皮肤科健康档案
是否接受回访： □是 □ 否 形式：□电话□短信□邮件
银屑病

一、 患者资料 病历号 编号
姓名 性别 □男□女 出生年月 年 月
职业 工作单位
家庭住址： 省 市（县） 街道（乡镇）
社区（小区） 楼 号
联系方式：手机（必填） 邮箱
固定电话（必填） —
二、 病情资料
首次发病： 年 月 家族史 □有□无
皮损分布：□头皮□面部□颈部（□前□后□左□右）
□胸部（□上□下□左□右）□腹□部（□中□小□左□右）
□背部（□上□下□左□右）
□上肢（□左□前臂□小臂□屈侧□伸侧□右□前臂□小臂□屈侧□伸侧）
□下肢（□左□大腿□小腿□屈侧□伸侧□右大腿□小腿□屈侧□伸侧）
□手（□左□掌面□背面□手指□左□掌面□背面□手指）
□足（□左□跖面□背面□足趾□左□跖面□背面□足趾）
瘙痒程度：□极度□重□中□轻□无
瘙痒时间：□白天□夜间
舌质：□紫□绛□红□淡□暗红
舌苔：□有□无□厚□薄□黄□白□黑□青□染□焦□干□润
□ 腻□瘀斑□红星□芒刺□其他
描述：
皮肤科健康档案
是否接受回访： □是 □ 否 形式：□电话□短信□邮件
脉象：左：寸 关 尺
右：寸 关 尺
三、 诊断分型：□寻常型□关节型□脓疱型□红皮症型□其他
分期：□进行期□消退期□静止期
四、 以往治疗
1、口服药：（1） （2） （3）
2、外用药：（1） （2） （3）
3、其他疗法：□光疗□药浴□泥疗□其他
五、本次治疗
1、口服药：（1） （2） （3）
2、外用药：（1） （2） （3）
3、其他疗法：□光疗□药浴□泥疗□其他
4、内服中药

5、中药外洗（湿敷）
6、中药膏：