儿童股骨干骨折综合治疗研究进展 儿童股骨干骨折是一种较为常见的骨折，治疗方案依据儿童年龄，骨折部位，骨折类型，骨折周围软组织的损伤程度及当地医院的医疗水平而选择最佳的治疗方案。现将当今国内及国外治疗儿童股骨干骨折方案做一综述。
Abstract：Femoral shaft fractures are among the most common fractures in children.Depending on the patient’s age，fracture location，pattern，mechanism of injury，and associated injuries，several different treatment options exist.We review the current domestic and foreign treatment of femoral shaft fractures in children.
Key words：Femoral shaft fractures；Children；Research progress 儿童股骨干骨折是一种较为常见的骨折，约占其同龄骨折的1.6%[1]。好发于2岁儿童，且男女比例为2.6：1[2]。骨折的原因大多与年龄有关，还未学会走路的幼儿约80%的骨折是由于受到虐待而导致 [3]。随着儿童的生长发育，坚强的板层骨逐渐取代脆弱的编织骨，大于6岁儿童的股骨干需要更强大的外力才能引起它骨折。当诊断一个儿童股骨干骨折时，了解他受伤原因和受伤情况是很有必要的。减少住院日，提高疗效[4]。手术治疗可早期下地活动及进行康复治疗。然而牵引及石膏外固定对于5岁以下的股骨干骨折的儿童，传统的治疗方法是牵引及石膏固定，目前仍发挥重要作用[5]。
1 Pavlik支具用于6个月以内儿童的治疗 对于6个月以内儿童股骨干骨折的治疗使用Pavlik支具是不错的选择。这个年龄阶段的骨折大多是继发性产伤或受到虐待引起[6]。骨折存在成角畸形的患儿，Pavlik支具能利用臀部的曲线将其绑紧，并使断端骨折对其。若此年龄阶段患儿的骨折无产伤及被虐待史，则可考虑代谢性骨病。如果Pavlik支具不能使骨折部位充分复位或过度引起肢体短缩畸形，那么可加用人字形石膏固定，牵引或不牵引视情况而定。
2 人字形石膏固定用于6个月～4岁儿童的治疗 6个月～4岁儿童股骨干骨折，作者建议立即或早期人字形石膏固定，分离断端股骨干骨折。短缩畸形大于2cm的骨折，首先牵引待复位后再行人字形石膏固定[7]。人字形石膏固定需常规全身麻醉和气管插管。固定时保持屈髋屈膝90°，此种固定方式可分节段控制骨折复位，固定后常规照X光线。由于该年龄阶段骨折重塑潜力极强，可允许一定的成角畸形复位（如冠状位15°，矢状位20°，轴位旋转30°）。固定后前2～3w内，每周复查X光线，以便确保骨折无进一步短缩或成角畸形的可能。在开放性骨折或多发伤可能会妨碍人字形石膏的应用，那么急性期可选择牵引或使用外固定支架固定。此外，高能量创伤所致的骨折过早使用人字形石膏固定可能会造成严重的短缩畸形，对于合并有多发伤和开放性损伤的患者尤为严重[8]。 3 5岁到12岁儿童的治疗应根据情况选择不同的固定方式 3.1传统的治疗方案是保守治疗，如牵引和石膏固定。有学者认为，早期的髋关节石膏固定对于儿童股骨干骨折来说作用不大[9]。Sink[10]建议5～11岁稳定型股骨干骨折使用弹性髓内钉。近年来，由于外科手术水平及内固定材料的进一步提高，使的患儿早期下地活动进行功能锻炼。根据患儿的骨折类型和诸多方面因素的考虑，可使用以下方案对这年龄段骨折进行治疗，包括弹性髓内钉，外固定装置，切开复位钢板内固定。
3.2近年来钛制弹性髓内钉越来越盛行應用于儿童股骨干骨折，与其它内固定或外固定器械相比更具有优势。它无需切开伤口，可经皮穿入，手术后可将疤痕降到最小，并且可以早期下床活动，缩短住院日。手术在全身麻醉下进行，先对骨折进行复位，将钉子通过两个小切口逆行插入股骨近端，一个在外侧和另一个在内测。已有研究报道几种不同配置形状的钉子。然而，我们更喜欢c型弯曲的钉子，每个钉子弯曲的弧度大约是骨髓腔最狭窄直径的3倍，允许充分的三点式固定和使其稳定。每颗钉子都是通过射入口和预先设置好的逆行通道插入到骨折部位。使骨折复位，旋转钉子，使c型钉顶端紧贴骨皮质。髓内钉穿过骨折部位到达股骨近端松质骨，这样便可达到三点固定并使其稳定。钛制弹性髓内钉是相对弹性材料，变形能力更强，与髓腔接触面积更大，可以控制骨折端微动，刺激创伤组织的生长[11]。术后常规拍X线，待骨折无移位，断端相对稳定后可早期下床不完全负重活动。也有报道术后即可立即下床完全负重进行功能锻炼[12]。
钛制弹性髓内钉已在法国盛行数十年。最初的报道都是积极的，与此同时，在美国投入使用后，许多相关文献相继报道其临床疗效好。第一个大型多中心研究证实了58例股骨干骨折患者使用钛制弹性髓内钉，仅有1例发生内翻畸形愈合[13]。Sagan[14]分析了70例使用弹性钉治疗的股骨干骨折患者，16例患者出现畸形愈合，其中11例出现向前弯曲畸形。近年来有学者报道32例患者使用钛制弹性髓内钉取得了很好的疗效，大部分轻微的并发症例如软组织发炎等均可避免[15]。在未来的研究中，有许多文献报道使用钛制弹性髓内钉应用于各类型儿童股骨干骨折，并发症少，骨折愈合更早，更有利于康复锻炼的进行 [16]。与外固定支架和解剖钢板相比，对骨折旋转移位的控制力较差这是钛制弹性髓内钉缺点。对于肥胖的患儿使用弹性髓内钉，其并发症多。Weiss[17]认为，对于肥胖或超重的患儿使用钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折，其并发症是正常体重患儿的2倍以上。断端移动导致骨折不愈合不足为奇，但潜在存在的骨不连接可能与旋转的控制不良有关。作者认为，术前通过评估骨折块的粉碎、螺旋、斜型情况来确认骨折断端是否存在旋转移位的高风险。若有移位，则通过稳定固定3～4w，直到X线显示骨折愈合。
3.3外固定支架为靠近股骨骨骺骨折提供了一个很有吸引力的选择。外固定支架固定骨折的原理是在骨折上下端钻入与骨干垂直并相互平行的4枚螺纹针，然后连接外固定架。外固定支架创伤性小，不需要切开，术后仅留下很小的疤痕。尤其适用于开放性骨折、合并多发伤、颅脑外伤的患者和多发性骨折的患者，只 需要极少的麻醉时间即可完成[18]。术后能够尽早下床负重活动，促进骨折愈合，取得效果令人满意。然而与此同时，曾经也有报道37%患儿发生钉道感染，1/2患儿不得不使用抗生素治疗。此外，还有3例发生塑型性变和2例再骨折。也有学者报道出现针道感染和膝关节僵硬。并且钉道每天需要保持干净，不易护理，还存在再骨折的高风险性。由于存在许多缺点和高并发症率，合并严重软组织损伤的情况下才建议使用外固定架。对于闭合性相对较稳定的股骨干骨折，作者不推荐常规使用外固定架，而更倾向于钛制弹性髓内钉。
3.3在一定情况下使用切开复位钢板内固定是不错的选择。此手术方案用于股骨远近端骨折的患儿，易达到解剖复位，且术中无需透视X光线，并能早期活动功能锻炼。手术技术含量较低，并且有许多不同大小型号的钢板适应不同大小的股骨。对于多发伤及多发骨折，有尤其是合并神经血管及头颅损伤的患者更是不错的选择。亦有很早期一位学者报道使用压缩钢板治疗5例儿童股骨干骨折，3例并发深部组织感染，并不推崇使用压缩钢板于此类型骨折。与此相反，新近有位学者对60例使用压缩钢板治疗的股骨干骨折的儿童进行分析，愈合率达100%，仅仅10%的患儿并发钢板断裂、原位再骨折及患肢不等长，并得出压缩钢板用于儿童股骨干骨折是不错选择的结论。
由于切開复位钢板内固定术手术切口较大，出血量相对较多，术后易遗留较大的手术疤痕，因此许多学者不太推崇此手术方案。林斌等认为应用骨折复位器联合经皮微创接骨板技术能达到良好的复位及微创治疗的目的，操作过程简单，是治疗复杂股骨干骨折的一种有效手段。
4 髓内钉技术用于大12岁青少年的治疗 对于大于12岁青少年股骨干骨折，应严格选择使用髓内钉。坚硬的髓内钉可能会导致股骨头缺血性坏死.其它并发症包括排异反应、髓内钉断裂和感染。其优势在于早期的康复活动，减少了软组织暴露和骨膜剥离。成角畸形愈合和肢体长度不等的发生率很低。因为大多数骨折继发于高能创伤和与复合伤。我们使用近端和远端髓内锁钉，控制旋转和保持轴向稳定性，进一步提高髓内钉的固定效果。股骨头坏死是一个灾难性的并发症。由于儿童近端股骨直径较小和传统梨状肌窝钉插入点距离旋股内侧动脉很近，因此儿童股骨干骨折并发股骨头缺血性坏死的几率比成年人高。Macneil[19]统计，以梨状窝为进钉点导致股骨头缺血坏死的发生率为2%，选择大转子为进钉点的坏死率为1.4%。因此，作者建议以大转子外侧为进钉点，这样便可避开梨状肌窝和避免损伤到供给股骨头的主要血管。
5结论 儿童股骨干骨折是常见的，治疗起来相对较棘手，因此，我们必须综合考虑患者的原因和骨折的类型。在治疗方案的选择上，年龄因素占主要地位。传统长期的住院牵引和石膏固定由于诸多原因已逐渐被人们遗弃，取而代之的是早期干预治疗和早期活动功能段。人们一致认为，对于小于5岁的儿童股骨干骨折，应尽早牵引治疗；对于大于12岁的大龄儿童应严格选择合适的髓内钉。 参考文献： [1]Rewers A，Hedegaard H，Lezotte D，et a1.Childhood femur fractures，associated injuries，and sociodemographic risk factors：A population based study[J].Pediatrics，2005，115（5）：543-552.
[2]Hinton RY，Lincoln A，Crockett MM，et al.Fractures of the femoral shaft in children：incidence，mechanisms，and sociodemographic risk factors[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81：500-509.
[3]Gross RH，Stranger M：Causative factors responsible for femoral fractures in infants and young children[J].J Pediatr Orthop，1983，3：341-343.
[4]Anastasopoulos J，Petratos D，Konstantoulakis C，et al.Flexible intramedullary nailing in paediatric femoral shaft fractures[J].Injury，2010，41（6）：578-582.