拖欠工资和解协议书

甲方：（单位）

签约人：

乙方：，身份证号：住址：。

乙方在年月日到甲方处从事普工工作。在年月日，乙方在工作过程中发生工伤

事故，造成其右眼受伤，现已医疗终结出院。现甲、乙双方

在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及其相

关的问题处理，达成如下的和解协议：

一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的

一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿

金及其他的民事权利。

二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发

生的所有费用（包括医疗费、医药费、护理费等）由甲方支

付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本协议书

签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担，

与甲方无关。

三、乙方确认在签订本协议书之前，甲方已经全部付清

乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期

间的工资。

四、甲、乙双方一致确认乙方的月工资为人民币元。

五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金（具体包括一次

性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补

助金）元（大写：），该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具收

据给甲方以资凭证。

六、甲方要求乙方作伤残鉴定，但乙方明确不愿意到东

莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。

七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残

鉴定，并享受评残结果后的工伤法定待遇，但由于乙方自愿

放弃到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的

法定待遇。

八、本协议书自双方签字之日生效，乙方保证：收到第

五条的赔偿款后立即搬离甲方，放弃向甲方就该事故提出其

他补偿，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法机关

提起诉讼、上访。

九、乙方声明：本人明确知道本协议书应当在本方到东

莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能签订，但因本人一

再要求与甲方立即终止劳动关系，要求甲方立即支付上述赔

偿款，本人不愿作伤残鉴定，本人确认即使本协议书存在显

失公平，本人同意放弃追诉甲方的权利。

十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、

加班费和各项福利补贴，甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实，乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索，甲、乙双方因事实劳动关系和社会保险关系所引的一切债权债务关系消灭。

本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议书一式二份，甲、乙双方各执一份，二份具有同等效力。

甲方：乙方：

签订日期：年月日

附件：

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》以及其他相关法律、法规的规定，在自愿、平等的

基础上，就劳动工资外报酬（休息日加班费、法定节假日加

班费、超时加班费等）赔偿一事，甲乙双方经过协商一致，

特签订本协议，以兹双方共同遵守。

第一条：甲、乙双方一致确认

1、乙方入职甲方的时间：年月日：

2、自年月日前在甲方服务期限内的劳

动工资外报酬（休息日加班费、法定节假日加班费、超时加

班费等）赔偿一事已达成一致协议。

第二条：乙方确认在本协议生效当日止，甲方与乙方存

在劳动关系期间甲方无其他违反劳动法规及劳动合同的行

为，甲方亦未拖欠乙方任何工资及劳动工资外报酬（休息日

加班费、法定节假日加班费、超时加班费等）或款项，且乙

方在任职期间的法定假（包括但不限于年休假、婚假）已全

部休完。

第三条：甲、乙双方一致同意，甲方给予乙方劳动工资

外报酬（休息日加班费、

法定节假日加班费、超时加班费等）或其他款项一次性

经济补偿数额为人民币元（大

写：）。

本人确认已经知晓上述第三条所协商赔偿金额可能低于

法律、法规规定的标准，同时本人自愿接受第三条所赔偿金额，且无异议。

第四条：甲、乙双方一致确认，本协议系甲乙双方真实、自愿的意思表达，并不存在显失公平或重大误解的情形。

第五条：甲、乙双方一致确认，甲方如约支付乙方第三条所协商金额，本协议任何一方无权通过任何方式（包括但

不限于劳动仲裁、诉讼、投诉、举报）向对方主张权利。

第六条：甲、乙双方一致承诺就本协议所涉及的内容承担保密义务；否则违约方应当承担相应的违约责任。

第七条：本协议自甲方授权代表人盖章与乙方签字并加按指模之日起生效。

第八条：本协议一式两份，甲乙双方各持一份，各份均具有同等法律效力。