社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析
[摘要]随着社会经济的发展和不断完善，人们对医
疗保障体系的要求越来越高。通过对我国社会医疗保险和商业医疗保
险概念和特点的了解，分析了这两种医疗保险目前的发展状况，提出
对这两种医疗保险形式应该进行有效的衔接和配合，实现互为补充和
相互融合，共同促进我国医疗保险体系的不断完善和医疗保险事业的
健康发展。

[关键词]社会医疗保险；商业保险；医疗保险体系
1社会医疗保险与商业医疗保险的概念和特点
社会医疗保险和商业保险的概念以及特点分别如下。
1.1社会医疗保险及其特点
社会医疗保险，指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和
个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员
患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。当参保人员
患病时，可以向社会保险机构按比例申请医疗费的补偿或报销等。社
会医疗保险一般由各级政府部门通过行政管理、经济调控、法律法规
等进行具体实施。

新医改就将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为其
长远规划的目标。现行的城镇职工基本医疗保险较发达国家相比仍处
于初级阶段，由于我国人口众多，医疗保险金由雇主和雇员按一定的
工资比例交纳的保险费，政府也要给予一定的财政补贴，报销项目有
所限制，报销比例仍然偏低，仅能提供最基本的医疗保障。社会医疗
保险在资金账户的管理模式上，采用城镇职工基本医疗保险的社会统
筹资金和个人医疗保险账户资金相结合的模式。

1.2商业医疗保险及其特点
商业医疗保险，指由商业保险公司进行经营操作，具有营利性特
征的医疗保险方式。当消费者按保险原则缴纳一定金额的商业医疗保
险费后，在身患重大疾病时，可从商业保险公司获得一定数额的医疗
费用赔偿。商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分，任
何单位和个人可根据自身经济情况自愿参加。商业医疗保险的运作模
式及补偿机制对社会医疗保险的缴纳及补偿等不会造成任何影响与
干预。

商业医疗保险作为一种特殊的商品也遵循经济市场的客观规律，
在其具体的方案制定上体现了对不同行业和不同人群的区别，可根据
市场的变化和供求关系进行及时的调整，操作比较灵活。商业医疗保
险机构通过与被保险人签订契约的合作方式，来履行合作双方的权利
和义务，再进行有效的资源整合，实现医疗保险投保人共同分担意外
事故造成经济损失的补偿机制[1]。

2社会医疗保险与商业医疗保险的现状分析
通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险的概念和特点的了解，
分析这两种医疗保险目前的发展状况。具体分析如下。

2.1社会医疗保险现状
自1994年国务院进行医疗保障改革以来，我国基本医疗保险制
度开始逐步建立，这也意味着我国开始向社会保险型的医疗保障制度
进行转轨。基本医疗保险制度的实施，使得机关公务员、事业单位工
作人员和企业员工摆脱了沉重的医疗费用负担，对促进经济发展和维
护社会稳定发挥了重要的作用。随着新医改的全面深入，新的医疗保
险制度已经惠及全国绝大部分城市和地区。但由于我国人口众多，与
发达国家相比仍存在一定差距，我国的社会医疗保险制度也只能停留
在部分保障层面，无法实现全面的医疗保障。在治疗和用药的过程中，
国家对药品种类、医疗服务和诊疗项目均做出了分类和细化，由国家
和个人合力承担总的医疗费。随着医疗费用的逐年上涨和药品价格的
逐年提高，个人医疗费用的负担也在不断加重，社会医疗保险制度不
适应医疗行业发展的矛盾也日益突出。

2.2商业医疗保险现状
目前，我国的商业医疗保险主要由各商业保险公司承办并实施。
商业医疗保险的内容丰富，人们可以有比较地选择适合自身实际情况
的险种。但从给付方式来看，这些商业医疗保险主要为费用报销、定
额给付和补贴补助三种形式，这些表现形式形成了对现有社会医疗保
险的补充和辅助。但从相关统计数据来看，商业医疗保险在整个商业
保险的业务份额比例不大，与全国的卫生总费用比较更是九牛一毛，
也就是说参与商业医疗保险的人群很少。从这个角度来说，人们认为
商业医疗保险的作用还是很小，其主要功能仍是一种额外补充，无法
真正实现代替社会医疗保险的重要作用。例如，商业医疗保险的费用
报销对理赔的疾病种类进行了苛刻的限定，无法满足参保人的广泛需
求；理赔的手续较为复杂和理赔周期较长等情况，让很多参保人员甚
至中途退出和放弃理赔，对商业医疗保险感到失望。

3社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系
社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系是互为补充、相互融合。
3.1社会医疗保险与商业医疗保险互为补充
根据新医改的政策精神，商业医疗保险也是我国医疗保障体系的
重要组成部分，是对社会医疗保险保障范围不足的补充，政府鼓励商
业保险机构开发不同的医疗保险产品，通过简化理赔手续等有效措施，
满足群众日益提高的健康需求。同时，还鼓励企业和个人通过参加商
业医疗保险的方式解决社会医疗保险保障范围不足的现实问题。在患
者具体的治疗过程中，当社会医疗保险完成对基本医疗服务的按比例
报销后，商业医疗保险即对社会医疗保险制度中需要个人承担的医疗
费用给予辅助式的补偿，即补充自付额部分，以及补充封顶线以外部
分的医疗费用[2]。此外，由于社会医疗保险对医疗保险的保险项目和
报销范围有明确规定，项目以外的检查治疗和药品使用都有严格限制，
这时，也可以考虑通过商业医疗保险来补充没有被纳入统筹范围人群
的保障。

3.2社会医疗保险与商业医疗保险相互融合
要让社会医疗保险和商业医疗保险在统一的社会保障体系中发
挥各自的优势，取长补短，就要大力促进社会医疗保险和商业医疗保
险的相互融合，使其共同为医疗保障事业贡献力量。温总理曾讲过：
基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本
的保障，超出部分主要通过商业保险来解决。因此在肯定社会医疗保
险起到的基本保障作用的基础上，给予商业医疗保险充分的发展空间，
引导商业保险公司不断对保险产品进行改革和创新。此外，还要不断
加强对社会医疗保险和商业医疗保险的管理和监督，保证举报和投诉
的渠道畅通无阻，强调对社会医疗保险资金进行有效的控制和使用，
强化对商业医疗保险的操作流程和规范进行核实和审查，以确保国家
利益和个人利益受到保护。本文来自《中国医疗保险》杂志