2．终生坚持非药物治疗措施 ：
非药物治疗措施是安全、经济而有效的降压措施， 是所有高血压患者首先采取的和始终遵循的最基本措施。
表2
措施
减肥 膳食限盐 减少膳食脂肪
防治高血压的非药物措施
目 标
减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持20~24。 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。 总脂肪<总热量的30%,饱和脂肪<10%,增加新鲜蔬菜每日400~ 500g，水果100g，肉类30~100g，鱼虾类50g，奶类每日250g， 油20~25g , 蛋类每周3~4个，少吃糖类和甜食。 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。 不吸烟，男性每日饮酒精<20~30g，女性<15~20g，孕妇不饮酒。
首选β受体阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受体阻滞剂
和醛固酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。
高血压伴随不同状况的药物选择 （3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全，
主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血
压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施.
从高血压治疗最新进展 看降压药物的合理选用
解放军总医院老年心内科 范利
高血压与心血管病和严重性
World Heart Federation 世界心脏协会
全球6亿的高血压患者面临发生心
梗、中风和心力衰竭的危险
4.2亿分布于中低收入国家
我国高血压的控制率
我国为高血压大国，血压控制任务艰巨
全国患者
Messerli FH, et al for INVEST
2004.ACC USA
1.无论什么药，降低血压才是硬道理 2.药物本身特性更重要----需要有效的药物 ，但不仅仅是降低血压
HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程 度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要 心血管事件分别减少11%和12.5%。 VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降 压治疗应当快速(立即,早期6个月)达标。 但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖 尿病比例达23%，对心衰的保护作用明显。
ACTION试验：
长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：
19个国家、291个中心、
7665名患者、平均随访4.9年
ACTION试验:
结果和意义
1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的 2.能够延缓心血管疾病的进展 3.也具有降压之外的血管保护作用 （新发心衰和致残性卒中分别下降29%、22%， CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%、 18%、14%） 4.可使合并高血压的冠心病患者获益更明显
利于糖，血脂代谢，神经副作用小。

α阻断剂能激活脂蛋白酶活性，β阻断剂能阻断脂蛋 白酶活性（TG↑, HDL-C↓），因此αß受体阻滞剂能 抵消β阻断剂 阻断所致的糖脂质代谢紊乱，呈中性作 用 α受体阻滞剂能抵消β阻断对糖代谢的不良反应 适用 于原发性高血压病人，不会引起新发糖尿病增加，也 适用于高血压合并糖尿病的病人。
一.全面客观理解国际最新高血压指南，
正确指导降压药物的合理选择
2003年5月与公布了JNC7
（美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）
2003年6月公布了2003欧洲高血压指南 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会）
2004年10月修订中国高血防治压指南
(中国高血防治压指南委员会)

高血压伴随不同状况的药物选择
（5）高血压合并慢性肾脏疾病：
治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。 严格控制血压，通常需用≥3种药物达到血压<130/80mmHg的 目标。（24h尿蛋白＞1克，血压<125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR<30ml/min/1.73m2, 相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL[221-256μ mol/L时]，须增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。
1991年再次全国抽样调查 （>15岁以上） 约9400万
2000-2001年亚洲国际心血 管病合作研究中全国35-74岁 人口的大样测查 约1.3亿
患病率
知晓率
治疗率
控制率
11.26%
36.6％
12.2％
2.9％
27.2％
44.7％
28.2％
8.1％
美国和中国高血压病“三率”情况比较
70 60 50 (%) 40 30 20 10 0 知晓率 治疗率 1999-2001年 控制率 美国 中国
最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者和医生。
总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：
（1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。 （2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用有升压作 用或干扰抗高血压疗效药物，如非类固醇抗炎药.口服避 孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。
药物本身的特性不可忽视 降压外的作用
ACEI对内皮功能的影响 ACEI和ARB对肾脏的保护作用 Β受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效 钙拮抗剂心血管保护作用 α阻滞剂对血脂的影响 Β受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响
2005亚洲心脏病论坛会议报道
高血压的早期控制极为重要 CCBs+ACEI较β阻滞剂+利尿剂更有效 CCBs的治疗不会导致额外不良事件发生 血脂正常的高血压患者应接受降脂治疗
增加及保持适当体 力活动,保持乐观心 态，提高应激能力 戒烟、限酒
3.遵循高血压药物治疗的原则
(1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值>50%，作用持久，降压 平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药量以免 增加不良反应， 可采用2种或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理配伍还应考虑 各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药 物的作用、代谢、不良反应和药物间相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。
INVEST（International Verapamil SR-Trandolapril Study）研究 中的J-形死亡率曲线

22,576 例高血压（HBP）伴冠脉疾病（CAD）患者 观察治疗期间平均血压及结局 BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者危险性增加 与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相关
目前市场上有的αß受体阻滞剂及 临床应用适应症


阿尔马尔
1：8 （almarl）
卡维地洛
1：10 （carvedilol）
拉贝洛尔
1：3 （ labetalol )
高血压
心绞痛 心律失常 原发性震颤
高血压
心衰 心肌梗死
高血压
急性主动脉夹层
αβ阻滞剂与β阻滞剂比较
对窦性节律、房室传导的抑制作用小 减慢心率副作用小 副性肌力作用小 α阻滞剂的优点：改善胰岛素抵抗，有
肾动脉狭窄的诊断线索
一、患者高血压并伴有下列1 种情况 1、<20岁或>50岁的病人发生高血压，特别是无高血压家族史者 2、先前血压正常或血压控制良好者，出现了中－重度的高血压 3、经3种抗高血压药物足量、正规治疗后仍难以控制的高血压 4、高血压患者应用利尿剂后血压反而升高 5. 腹部血管杂音 二、肾功能损害伴下列1种情况 1、有或无高血压者出现了不能解释的肾功能恶化 2、应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）后出现的急性肾功能衰竭 三. 存在全身动脉粥样硬化性血管疾病，包括冠状动脉或周围血管疾 病等。
高血压伴随不同状况的药物选择
高血压伴随不同状况的药物选择
（1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血
液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素Ⅱ）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或β受体阻滞
剂。限盐、减轻体重
( 2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是β受体阻滞,或长效CCB.不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者
中国高血防治压指南2004
抗高血压药物的联合应用
现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合 利尿剂和β阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB
钙剂抗剂（二氫吡啶）和β阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 α阻滞剂和β阻滞剂
必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪 达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB
七国研究---脉压与心血管死亡率

12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者; 随访25 年
脉压每增加5mmHg，风险比（HR）从1.06变化至 1.17, P <0.05
所有血压测量中，脉压是心血管疾病死亡率的最 佳预测指标 这提示了降低全身动脉系统扩张性的重要性
Panagiotakos DB, et al for Seven Countries Study, Zulphen, The Netherlands 2004.ACC〉USI和
αβ 受体阻滞,ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。