山东新巨龙能源有限责任公司“12·20”运输事故调查报告2016年12月20日16时40分，山东新巨龙能源有限责任公司井下-810m水平大巷四号联络巷换装站发生一起运输事故，造成1人死亡。

事故直接经济损失573万元。

事故发生后，山东新巨龙能源有限责任公司未按规定上报煤矿安全监察机构等有关部门。

2017年7月下旬经举报核查，认定事故属实。

2017年8月1日，山东煤矿安全监察局鲁中监察分局（以下简称鲁中监察分局）依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规，组织菏泽市煤炭管理局、监察局、公安局、总工会等部门，并邀请菏泽市人民检察院派员参加，组成山东新巨龙能源有限责任公司(以下简称新巨龙煤矿) “12·20”运输事故调查组(以下简称事故调查组)，依法对事故进行了调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查、模拟事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关图纸资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及事故防范措施和建议。

- 1 -经调查认定，新巨龙煤矿“12·20”运输事故是一起生产安全责任事故，该起事故发生后被瞒报。

一、事故单位基本情况新巨龙煤矿位于菏泽市巨野县境内，为新汶矿业集团有限责任公司（以下简称新矿集团）控股的股份制企业。

新巨龙煤矿营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证齐全合法有效。

矿井的可采煤层为3(3上)、15上、16上、17、18中煤层，其中3(3上)煤层为主要可采煤层，平均厚度7.21m。

2004年6月矿井开工建设，2009年11月投产，矿井设计生产能力600万t/a，2016年核定生产能力750万t/a。

矿井采用立井开拓方式，设计两个水平，现生产水平为-810m 水平。

目前布置2个综放工作面和9个掘进工作面，采煤方法为后退式综采放顶煤开采。

矿井为低瓦斯矿井，现开采的3(3上)煤层为自燃煤层，最短自然发火期62天，煤尘爆炸指数为38.42%；矿井水文地质类型复杂，正常涌水量1242m3/h，最大涌水量1577m3/h。

矿井通风方式为混合式，通风方法为机械抽出式，副井、1#主井、2#主井进风，南风井、北风井回风;矿井排水系统采用一级排水方式，在-810m水平设有2个中央泵房,额定排水能力1816 m3/h，最大排水能力2731 m3/h;矿井采用110kV双回路供电电源，地面设110kV降压变电站;矿井主井提升系统为双立井提升方式，担负煤炭提升任务，采用两套相互独立的立井多绳摩擦式箕斗提升，井下煤炭运输采用胶带输送机运输；矿井副井提升系统采用- 2 -立井落地式多绳摩擦轮提升方式,担负上下井人员、材料的运送任务；矿井的安全监控系统型号为KJ90NB，系统装备完善可靠。

井下辅助运输采用轨道运输、无轨胶轮车运输、单轨吊车运输等方式。

材料（设备）在地面装车，副井罐笼下井，普轨柴油机车牵引至换装站，再由单轨吊车或无轨胶轮车运送至使用地点。

-810m水平井底车场及辅助运输大巷敷设有30kg/m钢轨，轨距900mm。

井下共有CCG8.0/9型普轨柴油机车4辆、CCG12.0/9型普轨柴油机车4辆、CCG14.0/9型普轨柴油机车2辆。

采掘作业地点的物料运输主要以单轨吊车运输方式为主，现有德国进口的DZ1800 3+3、DZ2200 3+1+3和DZ1500 3+2型沙尔夫柴油单轨吊车12部。

人员由副井罐笼下井，步行至人员乘车站，乘坐运人无轨胶轮车至工作地点。

二、井下辅助运输承包情况2008年8月，山东立业机械装备有限公司（以下简称立业公司）开始承揽新巨龙煤矿井下单轨吊车、轨道安装，1302S、1303S 等工作面安装工程。

2009年立业公司（乙方）与新巨龙煤矿（甲方）签订了《施工安全管理协议》，明确甲乙双方均为安全管理主体。

2016年1月1日，立业公司巨野分公司（乙方）与新巨龙煤矿（甲方）签订了《新巨龙公司辅助运输承包合同》，承包新巨龙煤矿的矿井辅助运输工作，工作范围和内容为井下人员及物料的运送、运输区域内的标准化治理，含盖了轨道运输、无轨胶轮车运输、单轨吊车运输等井下所有的辅助运输工作。

承包采用实际运输量按照单价据实结算的方式，由立业公司巨野分公司运输项- 3 -目部（新巨龙煤矿内部称为运输工区，以下简称运输项目部）具体负责承担履行承包合同。

新巨龙煤矿向运输项目部派驻了部分管理人员，并与立业公司协商任命陈相蒙为运输项目部党支部书记，所派驻人员由运输项目部管理，工资由运输项目部考核和承担。

立业公司成立于2003年7月，注册资本13013万元，法定代表人于传利。

股份构成为：新矿集团所属山东矿业管理技术服务集团有限公司45%，泰安高新区恒祥经贸有限公司28%，山东吉泰发展集团有限公司27%。

公司注册地址及实际经营地址为新泰市开发区，主要从事液压支架及配件制造、设备维修租赁、综采工作面安装撤除工程等。

公司设有安全生产管理部、经营管理部、人力资源部、财务部、调度室等部门，获得由山东省住房和城乡建设厅颁发的矿山工程施工总承包二级资质证书。

2012年9月立业公司在巨野县注册成立了巨野分公司，运输项目部作为其下设单位纳入其管理范围。

立业公司巨野分公司设负责人1名，其他人员若干名，主要从事采煤工作面设备安装和撤出工作的管理。

实际运作中，立业公司巨野分公司对运输项目部没有实施实质性管理。

三、事故经过及抢险、善后情况（一）事故发生经过。

2016年12月20日14时，运输项目部党支部书记陈相蒙值班并召开班前会，安排班组长陈建伟带领单轨吊车司机刘守敬、张在营到-810m水平大巷四号联络巷换装站运送物料。

16时10分左- 4 -右，陈建伟、刘守敬、张在营到达四号联络巷换装站开始工作。

陈建伟查看清点物料，刘守敬、张在营检查完S-8号单轨吊车（型号为DZ1800 3+3）后，首先吊装了3个防灭火材料集装箱，然后又吊装了1台局部通风机（型号：FBD№8.0/2×55）。

局部通风机的前端采用吊链捆绑吊装，后端用吊链直接吊挂在局部通风机的吊耳上。

刘守敬开动单轨吊车，张在营巡道观察。

开出10m左右，局部通风机刮碰到其左下方停放在轨道上的支架搬运车，因受力猛然增大，吊耳开焊脱落，局部通风机后端掉落砸伤跟车观察的张在营。

（二）事故救援过程。

刘守敬在单轨吊车运行时忽然听到异响，立即停车查看情况，发现局部通风机后端压在张在营身上，随即喊来附近工作的陈建伟和支架搬运车司机刘河山，拉走支架车，移开局部通风机，发现张在营双眼紧闭、脸色发黄、不省人事。

陈建伟立即用电话向运输调度站调度员赵广义进行了汇报，赵广义随即通知了跟班副区长范纯良。

范纯良与司机于建伟乘坐无轨胶轮车赶到现场。

随后范纯良、陈建伟、刘守敬、于建伟四人把张在营抬上无轨胶轮车，运送上井。

途中，范纯良用电话向矿井调度室调度员王永华进行了汇报，王永华电话通知了副井口、医务室等人员做好准备。

18时左右，无轨胶轮车从副井升井到达地面。

副总经理、总工程师孙广京，安监处长张俊才，调度室主任朱铁景，运输项目部区长李全通和支部书记陈相蒙以及医务室医务人员等已在井口等候。

18时30分，将张在营送达巨野煤田中心医院。

19时10分，- 5 -经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况。

12月20日19时10分，张在营经抢救无效死亡。

随后李全通向立业公司汇报了张在营经抢救无效死亡情况。

孙广京在12月20日20时确认张在营死亡后，向新巨龙煤矿总经理刘玉果进行了汇报，刘玉果安排孙广京通知立业公司做好善后处理。

当晚22时左右，立业公司总经理朱应杰赶到巨野煤田中心医院。

12月21日，立业公司副总经理巩庆波、人力资源部主任薛宗汉和死者家属一起到达巨野县城，商讨善后处理。

12月26日，立业公司同死者家属签订了赔偿协议，由立业公司向死者直系亲属赔偿死亡救助补偿140万元，抚恤困难补助30万元，合计170万元。

经死者亲属同意，所有款项通过银行一次性汇入张在营妻子丁修平账户，善后处理结束。

四、事故瞒报过程（一） 企业内部报告情况。

1.新巨龙煤矿。

事故发生后，跟班副区长范纯良在井下用电话向新巨龙煤矿调度室调度员王永华进行了汇报，王永华随即向调度室主任朱铁景、矿值班领导总会计师张建、副总经理孙广京、机电副总经理董兆科、运输副总工程师陈培国、安全副总工程师李志深等人员进行了汇报。

孙广京在医院得知张在营死亡的情况后，用电话向总经理刘玉果进行了汇报。

刘玉果在知道张在营死亡之后，没有向煤矿安全监察机构等有关部门报告事故情况。

2.立业公司。

事故发生后，运输项目部班组长陈建伟将事故- 6 -情况电话汇报了运输调度站调度员赵广义，赵广义汇报了运输项目部区长李全通，李全通电话汇报了立业公司调度室调度员路鑫，路鑫电话汇报了公司总经理朱应杰。

（二）事故举报核查情况。

事故发生后，新巨龙煤矿一直未向煤矿安全监察机构等有关部门汇报。

2017年7月下旬山东煤矿安全监察局接到事故举报，随即组织成立了事故举报核查组，根据举报线索进行了核查。

事故举报核查组先后到死者所在村庄、立业公司本部、运输项目部、新巨龙煤矿开展举报核查。

通过对死者的直系亲属、举报人、新巨龙煤矿和立业公司相关人员的调查询问，查阅有关资料，最终查证新巨龙煤矿“12·20”运输事故属实。

五、事故原因及性质(一)直接原因。

在单轨吊车运输局部通风机过程中，局部通风机后端刮碰到其左下方停放在轨道上的支架搬运车，吊耳开焊脱落，致使局部通风机处于前端吊挂、后端掉落的摆动状态，砸伤正在单轨吊车右侧巡道观察的张在营。

(二)间接原因。

1.现场违章作业。

一是现场吊装局部通风机时，局部通风机后端用吊链直接吊挂在吊耳上，违反了《辅助运输大巷运输安全作业规程》的规定；二是单轨吊车司机在局部通风机后端与支架搬运车安全间隙不足的情况下盲目开动，违反了《运输专业操作规程》的规定；三是巡道人员擅自进入单轨吊车运行区域，违反- 7 -了《运输专业操作规程》的规定。

2.现场管理不严不细。

现场安全管理人员未认真落实安全管理制度，没有监督好职工按正规操作程序作业，未能及时发现并制止职工不按规定捆绑吊装局部通风机等违章操作行为。

3.安全管理不到位。

矿井安全管理人员、监督检查人员对运输项目部管理不到位、监督检查不力，职工按章操作意识差，事故现场作业存在多种违章行为；立业公司未认真履行对运输项目部的安全管理职责，没有进行相关的安全管理。

4.安全教育培训不到位。

现场作业人员安全意识淡薄，自保互保能力不强，按章作业的自觉性不高，现场作业出现连续违章现象。