同济大学附属同济医院 床位号 住院号
A型肉毒毒素治疗记录单（上肢）
姓名： 性别： 年龄： 岁 治疗日期：
户籍： 身份证：
联系电话： 治疗次数：第 次
诊断：

主要症状及体征：

A型肉毒毒素商品名： 保妥适 衡力 稀释浓度： u/ml
靶肌肉注射状况记录表
注射肌肉 左侧剂量（u） 注射点数 右侧剂量（u） 注射点数

胸大肌
肱二头肌
肱三头肌
指深屈肌
指浅屈肌
拇长屈肌
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
掌长肌
旋前园肌

注射总剂量：
Ashworth 痉挛评估记录表
关节 注射前 注射后72h 注射后1周 注射后2周 注射后4周 更长时间

不良反应：
发生日期：
同济大学附属同济医院 床位号 住院号
改良Ashworth痉挛量表
等 级 标 准
0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。
1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。
1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM
中有轻微的阻力。
2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。
3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。
4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

髋内收肌群张力分级评定表(Adductor Tone Rating)
0 肌张力不增加
1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°
2 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°
3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°
4 需要2个人才能将髋关节外展到45°

身体运动评分（Physical Rating Scale）
动力功能活动度 分数 膝部
关节屈曲度（髋、膝、踝） 膝翻转>5度
0
严重（>20度） 0 膝翻转0～5度
1
中度（5～20度） 1 正常
2
轻度（<5度） 2 步行速度
正常 3 慢
0
马蹄足 慢中有快
1
持续性 0 步态
持续性 1 脚尖
0
偶尔足跟着地 2 偶尔足跟着地
1
足跟着地 3 足跟着地
2
足部
内翻足
0
外翻足
1
偶尔放平
2
完全放平
3