的理解及病情对治疗反应的基础上，是决定治疗由 病情引导的被动实施，还是通过治疗方法主动导向
临床潜在问题、暴露病情发展隐匿过程的能力，恰恰 体现了在重症医学框架内的超声技术的优势所在。 重症病情变化的特点还表现在受到干预性治疗 的影响。重症治疗带有明确的干预性，生命体征应 该迅速得到改善，器官功能的变化应该随治疗程度
重要，一方面是由于其自身技术的发展，使超声可以
以不是分布性休克，肺栓塞的低血压或许不是梗阻
性休克。
在对休克机制和重症医学相关理论掌握的基础 上，医生首先根据已有的临床资料决定超声检查的
起始部位。下腔静脉内径和变异度提示容量反应性
涉及机体更广的范围和深度，获得更精准的数据，更 重要的是有了重症医学理论的基础，使超声技术的
是提高重症治疗水平的关键所在。形成这种隐匿的 原因是因为无法及时获取足够的临床信息。实际 上，重要临床信息的获得取决于理论水平和技术手
万方数据
生堡凼型盘查！Ｑ！！生！！旦筮塾鲞筮！！塑鱼ｂ也』！！！！翌丛塑：堕！！！塑！笪！Ｑ！！：！！！：！！：盟！：！！
段两方面。首先应该有识别重要信息的能力，其次 是具备获取信息的手段。重症超声有助于及时发现
Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ ＶＥ，Ｂｉｅｒｉｇ Ｍ，ｅｔ Ｅｎｇｌ
Ｊ Ｍｅｄ，
ｃａｒｄｉａｃ ｔｈｅ
２０１３．３６９（１８）：１７２６—１７３４．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｒａｌ２０８９４３． ａ１．Ｆｏｃｕｓｅｄ
ｕｈｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｔ ｓｅｔｔｉｎｇ：ａ Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ Ａｍ
伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律， 针对特点和规律对重症患者进行治疗的学科。重症
患者是一组病情变化快，累及器官多，治疗头绪繁杂 且有强烈时间要求的患者。重症超声具有问题导 向，实时动态，既可重复检查也可连续监测，并可整
合不同系统或器官功能的相关信息进行综合判断等
超声的床旁操作及可持续性的特点与重症治疗的要 求有着明显的一致性。超声设备甚至可以像听诊器 一样随身携带，紧急情况时迅速取得关键信息。病
临床应用不仅从机体结构走向功能，而且从诊断走
的存在与否，强烈指出液体复苏的必要性；右心室的
大小和运动方式在很大程度上提示肺栓塞患者的休 克是否由于血管通路的梗阻；左心室不同节段的运
向监测和治疗。将超声技术与血流动力学其他指标
联合应用，不但使对病情的理解和掌握进入一个新 领域，而且对重症治疗能更加准确和有效。重症超
不难看出，重症超声已从一个新的角度展现了 重症医学的基本内涵，并且以超声技术自身的特点
融入了对重症的诊断、监测与治疗。之所以说“融 入”，是因为重症超声的临床应用与发展离不开重
症医学的理念，更离不开与其他监测治疗方法的融
会贯通。就像是一个庞大的交响乐团又添置了新的 乐器，当音乐家掌握了这些乐器之后，不仅演奏出了 新的声部，也使整个乐团开始了自己的新篇章。
程初期，通常捕获到的信息非常有限，而这时又是重 症治疗的决断性及时间性发挥作用的关键阶段。在 重症发生发展规律的思路上获得的每一个证据均可 能对临床判断和治疗决策产生重要影响。超声对心 脏功能的整体判断有助于确定心脏在休克中所占有
多方面的特点。重症医学赋予了超声技术临床应用
新的内涵与生命。２ ｏ。 一、问题导向，迅速接近病情本质
程等‘６｜。
重症往往是多个器官或系统功能同时或先后发 生改变，或互为因果，或共同进退。这其中的相互关 联影响着重症治疗的实施与结果。这时的临床表现
通常是多头绪、多方位的，极易导致临床判断和治疗 的困惑。时常，某个系统的临床表现可以是另一个 系统或器官的疾病所致。抓住关键问题，通过一般 判断建立初步监测与治疗假设，再通过进一步的证 据去证实或否定这个假设，进而迅速落实治疗，或是
重症超声对治疗的管理作用是其重要的特点之 一。重症治疗通常需要多项治疗共同完成。这些治
疗以不同的强度，按照一定的先后顺序系列完成，从
ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｌｕｎｇ
ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ
ｉｌｌ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，
２０１５．１４７（６）：１６５９－１６７０．ＤＯＩ：１０．１３７８／ｃｈｅｓｔ．１４－１３１３．
综合征鉴别诊断的范围；肾脏血流或灌注状态的判 断强烈提示休克复苏的器官目标；容量反应性的判 断有助于选择是需要快速输液还是立刻脱水治疗。 重症的病情变化，通常会用“突然”来形容。但 病情变化一定会有一个发展过程，只是这个过程在 很大程度上具有“隐匿”的特点。解决这种“隐匿”，
必须面对休克的病因口Ｊ。而在重症患者，貌似明显
（收稿日期：２０１６－０８－３１）
（本文编辑：胡朝晖）
而形成治疗流程。治疗流程的形成是建立在对重症Fra bibliotek万方数据
模式。 目前，超声技术已经可以涉及心脏、血管、肺脏、 肾脏、神经系统、消化系统、肌肉组织、躯体腔隙等几 乎全身各个部位，从而为重症超声整合多系统数据
［２］刘大为，王小亭，张宏民，等．重症血流动力学治疗——北京
共识［Ｊ］．中华内科杂志，２０１５，５４（３）：２４８－２７１．ＤＯＩ：１０． ３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１５．０３．０２１． ［３］Ｖｉｎｃｅｎｔ ＪＬ，Ｄｅ Ｂａｃｋｅｒ Ｄ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｎ ［４］Ｌａｂｏｖｉｔｚ ＡＪ，Ｎｏｂｌｅ
动改变可以提示正性肌力药物会导致休克的恶化；
肺部Ｂ线的密集或许提示休克伴有的呼吸衰竭源 于肺外因素。这些提示具有明显的客观性，而且有
声是在重症医学理论指导下运用超声技术，针对重
症患者，问题导向的、多目标整合的动态评估过程，
是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指
导精细调整的重要手段…。 重症医学（ｃｒｉｔｉｃａｌ
发现重症的发生及了解病情变化往往始于临床
表现。这些表现可以是症状或体征，亦或是指标数 据。如晕厥、肢体湿冷可以是多种疾病的表现，如果
伴有血压下降常被诊断为休克；但仅据此进行治疗 有着巨大的盲目性，因为今天的休克治疗已远远不
能止步于血压的升高，即使采用升高血压的措施也
的地位；胸腔及肺部超声可迅速缩小急性呼吸窘迫
主堡囱型苤查！！！！生！！旦筮ｉｉ鲞筮！！翅￡！ｉ！』！！！！翌丛鲤：墨型！坐！竺！！！！：！些ｉｉ：璺垒！！
．专论．
重症超声：医学理念与技术结合的新乐章
刘大为
随着医学理论的进步和超声技术的发展，重症
克可以不是由于心输出量不足，感染患者的休克可
超声（ｃｒｉｔｉｃａｌ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ）正在重症医学临床实 践中起着不可或缺的作用。重症超声之所以越来越
的病因也可能对治疗的方向产生误导：失血患者的 休克可以不是低血容量性休克，心脏疾病患者的休
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１６．１ １．００３
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院重症医学科
Ｅｍａｉｌ：ｄｗｌｉｕ９８＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
三、多器官系统，整合复杂病情
地操作的特点，并可以整合多个器官或系统的数据， 对病情的本质提供归纳性信息的特点，使其在重症 治疗中占有重要地位。目前为了便于理解和应用， 已经有一些针对某个具体病因导致重症的超声管理
流程用于临床治疗，如针对心肺复苏时的目标导向
超声生命支持评估（ＦＥＥＬ）流程、针对呼吸困难病因 筛查的床旁肺部超声检查（ＢＬＵＥ）流程、针对创伤 腹腔出血的创伤目标导向超声评估（ＦＡＳＴ）流
ｃａｌ＇ｅ
助于在关键的治疗方向上的重要抉择’４ ｏ。可见，此
时的超声已不仅只是一种检查技术，而是鉴别诊断
ｍｅｄｉｃｉｎｅ）是研究任何损
的迅速完成，是重症医学治疗理念的个体化实施。
不仅仅是休克，几乎所有重症均具有这样或更 严重的复杂性，而治疗的准确性是时间，更是生命。 二、实时实地，及时同步病情变化 重症的特殊性还表现在病情的随时变化。重症
参考文献
［１］王小亭，刘大为，于凯江，等．中国重症超声专家共识［Ｊ］．中华 内科杂志，２０１６，５５（１１）：９００－９１２．
改变治疗决策。此时超声技术在证据导向方面，有 着非常重要的作用。急性呼吸衰竭，可以通过发现 肺水肿与否的证据接近病因，继而转向心脏，发现休 克与容量复苏间的依赖性及其相关程度。从而使在 肺水肿的情况下的快速补液进入定量化的管理
ｓｕｂａｃｕｔｅ
ｓｈｏｃｋ ｉｓ
ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅｄ
ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｊ
Ｃａｒｅ，２０１４，２９（５）：７００－７０５．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｊｃｒｃ．２０１４．０４．
００８．
［６］Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ
ＤＡ．ＢＬＵＥ・ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ
ａｎｄ
ＦＡＬＬＳ—ｐｒｏｔｏｃｏｌ：ｔｗｏ
的发展而变化。这种病情变化实际上是对治疗的反
病情发展的关键。
正确的治疗流程的形成与实施，不仅需要对重 症治疗一般规律和共同特点的理解和掌握，更需要
在此基础上针对具体病情确定多级的系列治疗目 标，以保证治疗流程的正确实施，并在实施过程中进
行必要的调整。重症超声的问题导向、可以实时实
应，是在治疗过程中希望看到的，是重症治疗中不可 缺少的信息。在决定实施一项干预方法的同时，应 该明确预期结果的程度和时间。在干预性治疗的过 程中，或至少在预期的时间点上对病情的重新评估， 是评估治疗效果的必要方法。在重症治疗中，这个 环节是将病情导向的治疗选择，转换到治疗导向的 病情发展的基础。重症超声的可重复性、数据的可 比性等特点，在此方面有着极大的优势”Ｊ。
（１２）：１２２５．１２３０．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｃｈｏ．２０１０．１０．００５．
Ｋａｎｊｉ
ＨＤ． Ｓｉｒｏｕｎｉｓ Ｄ，
ｅｔ
ａ１．Ｌｉｍｉｔｅｄ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｃｒｉｔ