员工健康体检协议书(用人单位与体检机构)
要点
甲方(接受服务方)委托乙方(服务提供方)对甲方人员提供体检服务,并向乙方支付费用。费用按年度支付。
员工健康体检协议书
甲方(接受服务方):
法定代表人:
乙方(服务提供方):
法定代表人:
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则基础上,就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议:
一、乙方本着科学、严谨的工作态度,依据双方约定的体检项目内容,为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份,以及检后健康咨询。
二、经双方协商,甲方人员的体检项目内容包括:
男士:1.化验(肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半)。
2.放射(颈椎侧位片、胸透)。
3.彩超全腹。
4.心电图。
女士:1.化验(肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半)。
2.放射(颈椎侧位片、胸透)。
3.彩超全腹。
4.心电图。
5.乳腺红外线。
三、协议期内,甲方于每年1月31日前向乙方支付当年体检费用,并提供当年体检人员花名册(作为本协议附件3),逾期未付,乙方有权单方面暂停履行本协议。
四、甲方体检人员为人,每年向乙方支付体检费用人民币(大
写)(¥元)。因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检或只体检约定项目内容中的部分项目,均视为甲方自愿放弃,乙方不另行退补相关体检费用。五、协议期内,甲方体检人员如有变动,应在支付体检费用时,以人民币元/年为基数,增减人数按人民币元/人次进行计算支付体检费用。
六、甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用,如药品费、治疗费、个人指
定检查项目等,由甲方体检人员自行支付。甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让他人
享受。
七、为保障体检服务质量,甲方可根据实际情况分批安排人员进行体检,并至少提前一天通
知乙方,以便乙方提前做好体检前准备工作。
八、乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。甲方体检结束两天后,于乙方体检服务台(导
诊台)领取体检报告。
九、甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项(详见附件2)。若因健康问题在乙方就
医诊疗,乙方可以提供适度的优惠减免。
十、本协议自年月日起至年月日止,协议
期年。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
十一、本协议自签字盖章之日起生效,未尽事宜双方共同协商解决。
签署时间:年月日
甲方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
乙方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
附件一体检项目内容
女士体检项目内容男士体检项目内容
序号体检项目价格序号体检项目价格
1 内科 1 内科
2 外科 2 外科
3 五官科 3 五官科
4 血常规 4 血常规
5 尿常规 5 尿常规
6 肝功能Ⅱ 6 肝功能Ⅱ
7 肾功能7 肾功能
8 血糖8 血糖
9 两对半9 两对半
10 胸痛10 胸痛
11 黑白B超(子宫、
附件)
11
黑白B超(肝胆胰脾双
肾)
12 心电图12 心电图
13 白带常规
13 前列腺液常规(含取前列腺液)
14 电子阴道镜
合计合计
附件二体检注意事项
一、体检前三日少吃或不吃高脂类食品,勿饮酒、晚上早(10点前)休息,勿过劳;
二、体检前应空腹,不吃东西(包括零食、水果),不喝水或饮料,不解小便;
三、服减肥药者应停药三天再体检;
四、女同志经期不做尿常规及妇科检查,可以补检;
五、怀孕者应在登记处向工作人员特别说明,不能做放射检查;
六、无性生活史(或未婚)的女同志,不能做电子阴道镜检查;
七、在体检时应把以前所患疾病及治疗措施向医生说明,以便体检参考;
八、如有其他病史或身体不适,请在体检时向相关医生说明,以便体检结果的正确评估;
九、体检人员在填写《健康体检表》时字迹应工整清晰;
十、禁止在健康体检区及医院其他室内公共场所吸烟。