医院感染患病率个案调查表
一、一般情况：
科室： 床号： 住院号
姓名 性别：男 女 年龄
诊断：1、 2、 3、
二、医院感染情况：医院感染 存在 不存在
医院感染诊断：病原体
1、 1、 、 、
2、 2、 、 、
3、 3、 、 、
三、医院感染危险因素（选择项）
泌尿道插管 是（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是、否） 否
动静脉插管 是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是、否） 否
使用呼吸机 是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是、否） 否
气管切开 是（气管切开日期在肺部感染日期之前是、否） 否
血液透析： 是 否 免疫抑制剂： 是 否
化学药物治疗： 是 否 手术：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 未手术
四、抗菌药物使用情况（选择项）
抗菌药物使用： 是 否
目的：治疗用药（ ）预防用药（ ）治疗+预防（ ）
联用：一联 二联 三联 四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是 否
围手术期使用抗菌药物：是 否
围手术期用时抗菌药物：是 否
抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径
1、
2
3
调查者 调查日期 年 月 日