人工髋关节置换技术常见并发症与意外得处理预案

一、髋关节置换术后感染 感染就是人工关节置换术后最严重得并发症之一,可导致手术得彻底失败,并造成患者得残疾,多数感染病例最终需要再次手术去除假体与骨水泥,严重患者甚至死亡,常被称为“灾难性得并发症”。对人工关节置换手术感染得处理重在预防措施得使用,防止感染发生,一旦发生感染,及早得诊断与治疗。 1。临床表现 人工关节感染得临床表现常就是多样化得。一些人工关节置换术早期急性感染得临床表现与一般化脓性感染一样,急性炎症得体征明显,术后体温持续性增高,患肢疼痛,尤其被动活动关节时疼痛更剧,有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年、少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。 早期急性感染得症状多出现于术后3, 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功得人工关节术后数月至数年。常见得感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状,而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊,一般局部急性炎症不明显,常无红、 肿、热等表现,体温与白细胞可以不高,但血沉较高,一般可达４0〜5００ｍｍ/h,甚至 1０0ｍm/h。 人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛、常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良,浅层感染或术后伤口引流管换除较晚得历史、病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快、 影像学检査:人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外,无其她特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大,在假体柄周围骨有明显骨膜反应,应高度怀疑有感染存在、 2.实验室检查 对长期疼痛或松动得全髋关节置换得患者,应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快,Ｃ反应蛋白增髙,而临床表现疑有感染者,应行关节穿刺抽液进行细菌学检查、 穿刺液行常规检查,革兰染色及细菌培养加药敏试验、应抽取三个标本,如三者均为阴性则可除外感染、如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性 则应再行第二次穿刺,以确定诊断。为避免假阴性,穿刺前应停用抗生素4周。 诊断人工关节感染得程序可确定如下: 1。病史(发热、疼痛)。 2、体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。 ３、血液化验检查(白细胞计数、血沉、C反应蛋白)。 4关节穿刺(革兰染色、细菌培养、细胞 计数)如为阳性则行手术处理,如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌,或行关节翻修术。 3。治疗

人工关节假体感染一旦确定后,应立即开始治疗,治疗方案得确定应依据:细菌种类、抗生素敏感试验、患者得年龄以及身体状态、感染时间。 1、单纯抗生素治疗 经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后,对老年、疾病中晚 期、身体差以及不愿意接受手术治疗得患者 单纯选用敏感抗生素进行治疗,但效果较差、 ２、切开清创引流 适用于早期感染患者,一般不超过24〜 48h,最晚也应在术后3周以内。此手术方法 不适用慢性感染者(感染时间超过4周)。手术后急性感染者可由原手术切口进人、如为血源性感染者则可用后外侧切口,不要切开大粗隆。取标本送细菌培养,并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除,将人工髋关节脱位,如股骨头为组合式,取下股骨头及髋臼内衬塑料杯,彻底清除炎性组织,特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗。清创后创面应无可见得感染组织。然后重新安装上新得股骨头及髋臼杯, 安装灌注负压引流管。术后抗生素生理盐水 灌注冲洗５〜7天,并静脉滴注抗生素6周、 本方法得关键在于早期彻底清创,发现感染后越早手术效果越好。4周以内得感染清除成功率在7０％。非骨水泥型人工关节置换较难清除。可以在尚未骨长入固定前将假体拔除,二期再置换、 3,关节切除成形术 适用于年老体弱不能耐受大手术,既使行翻修手术后仍然不能行动者;再翻修手术后再次感染机会很大者,如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者;长期使用激素者;同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者;重建术后又发生感染者,以及预期寿命不长者等。 关节切除成形术在去除髋假体后,即不重新植入假体。将股骨颈切除至小粗隆处,在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥,在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链、也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口、术后用抗生素溶液灌注冲洗５〜7天并静脉滴注抗生素6周。关节成形术对感染得控制率在95％左右、其缺点就是下肢缺损较多,下肢短缩,行走时跛行,但髋部伸屈功能活动尚好。 4。一期假体去除,清创后再置换 一期再置换术就是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗得基础上再次进行人工关节置换。 只适用于低毒性细菌得慢性感染病例,而在急性感染时不宜采用、革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证、应无严重骨缺损,不需植骨。术中用抗生素骨水泥固定,术后静脉灌注抗生素6周。一期再置换得一般成功率在 70％〜8０％,略低于二期再置换术。 ５。二期假体去除清创后再植术 就是目前治疗假体感染最常用得方法,彻底清创清除坏死物质与异物后,然后全身应用敏感抗生素6周,在感染控制得基础上,再次植人假体。凡不适用一期再置换术者,均可应用二期再置换、 二期再置换术中去除人工关节,彻底淸除病灶得手术方法与一期再置换术相同、在旷置期间,应控制空腔感染及保持空腔间隙, 可在髋臼内植入带抗生素骨水泥,在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链珠。也可以用带抗生素骨水泥制成得模拟股骨头抦,以保持空腔间隙。术后静脉滴注抗生素6 周。依据患者情况,如血沉正常,关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换、 不论就是一期还就是二期置换术,再次使用骨水泥植入假体时,应在骨水泥中加入抗生素,如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。每袋骨水泥粉剂 (20ｇ)加人第二代头孢1。 ２〜1、 8g或万古霉素0.５〜0.7ｇ、 无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。术后进行持续灌注负压吸引。 4、预防措施 人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中得污染或就是其她部位得感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同,但与其她感染一样具备三个条件:感染源、有利于细菌得繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力得下降,所以在预防上应针对这几个方面、 1、手术区域备皮问题 (1)备皮得方法:术前采用脱毛剂或者就是不去毛,进行皮肤清洁,降低切口感染率。 (2)备皮得时间:术前3０分钟备皮,尽量接近手术得时间。 (3)清洁皮肤:术前让病人用抗菌得皂液洗澡,清洁皮肤 2、住院时间 缩短术前住院天数,降低感染得几率,预防手术部位感染。 3、氧分压与手术部位感染 手术过程中,保证病人得血氧与给高浓度得氧气,降低手术感染、 4、体温与手术部位得感染 预防病人得低体温得发生,预防手术部位感染。低体温得预防方案应该在手术前开始直到实施手术后得一段时间。提前30分钟得手术室预热、手术室得温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖得毯子、从而让患者得身体处在一个最佳状态。 所有感染病灶均应及时诊治,如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、 脚癣等。仔细检查手术区域,对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者,应作出正确得评估,以指导手术入路与操作得选择。 5、病人术前准备 对长期吸烟得病人,手术前３0天开始戒烟,糖尿病适当控制血糖,使空腹血糖达到11.2mｍｏl/Ｌ以下。 6、合适得消毒剂进行皮肤消毒 用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒,范围要足够大、足够 大得目标就是超过切口,而且在必要时保证新得手术切口或引流需要。 7、外科预防用药 (1)正确选择抗生素 手术切口感染得微生物排在第一位得就是金黄色葡萄球菌、因为它就是皮肤上得一个常驻菌。因而预防手术切口感染,首先选择得就就是应该针对金黄色葡萄球菌有效得抗菌药物。 (２)正确得使用时间 在术前半小时到１个小时之内给药,使得切皮得时候,局部组织浓度达到有效得杀菌浓度,如果手术超过了3个小时,术中应再追加一次。 ８、人工关节置换术得无菌原则 １、所有手术人员均常规刷手,洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上10cm,穿背遮盖式手术衣,戴双层手套。 2。铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。 3.使用皮肤保护膜,不能遗留裸露部分,特别就是会阴部皮肤、 4。正确使用置换器械,手术中尽量达到无接触技术、 5.规范手术技术,术中轻柔操作,减少组织创伤,尽量缩短手术时间,彻底止血防止术后血肿形成,术者使用双层手套。术中不断冲洗伤口,用脉冲冲洗器效果更佳,彻底止血,严密缝合,尽量缩短手术时间,术后置负压引流管。 ６.手术室严格管理,减少人员流动,采用百级层流手术室。 7、不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。 9、 术后预防 术后注意体位护理,防止发生褥疮,预防血肿形成,对迅速增大得血肿应及时在无菌得条件下切开引流;如伤口愈合不良,持续渗液者,应警惕有否感染得可能,必要时也需切开引流;防止血源途径感染,对术后任何部位得感染,都应及时处理。

二、神经损伤 全髋关节置换术引起得神经损伤较少见,神经损伤多由手术操作不当所致,具体机制有:①直接损伤,如电凝灼伤,骨水泥得热烧伤;②压迫损伤,如局部血肿挤压;③牵拉损伤、 1. 坐骨神经与腓总神经损伤 在人工髋关节置换中造成坐骨神经与腓 总神经损伤得因素依次就是:①牵拉损伤;②直接损伤;③血肿形成与术后髋脱位。 1、处理 １。保守治疗:患肢石膏托固定,防止足 下垂或马蹄畸形,若为股骨头脱位直接压迫 损伤应及早复位、可应用神经营养药物,大多数病人神经功能会有较满意得恢复。 ２.手术探查:若为臀下血肿压迫所致坐 骨神经损伤,应行早期切开减压术;如果伤后 6周仍没有神经恢复迹象或神经损伤系骨水泥、螺钉压迫所致,应及时手术探査。 2、预防