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９４ ・ 实用临床医学２０１１年第１２卷第６期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，Ｖｏｌ １２，Ｎｏ ６
重型颅脑损伤术后并发脑梗死１ ８例分析
罗德明，刘莲英，郭同禀
（万安县人民医院外一科，江西万安３４３８００）
关键词：脑梗死；重型颅脑损伤；并发症
中图分类号：Ｒ６５１．１ ５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００９—８１９４（２０１１）０６－－００９４－－０１
万安县人民医院２００６年３月至２００９年３月共 收治重型颅脑损伤８６例，手术４Ｏ例，其中术后并发 脑梗死１８例，占手术患者的４５ ，严重影响患者的 生存质量。笔者对此１８例患者的临床资料进行回 顾性分析，报告如下。 ｌ 临床资料 １．１ 一般资料 本组１８例，男１３例，女５例，年龄６～５８岁，平 均年龄３２岁。车祸伤１Ｏ例，坠落伤８例。硬膜外 血肿７例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤５例，脑内血肿３ 例，广泛脑挫裂伤３例。术前头颅ＣＴ检查均未发 现脑梗死。伤后ＧＣＳ评分ｒ】］：３分１例，４分１例，５ 分２例，６分５例，７分３例，８分６例。伤后出现脑 疝者６例。伤后４２ ｈ手术者１３例，＞２～≤４ ｈ手 术者４例，＞４～４６ ｈ手术者１例。术后脑梗死发 生时间１～４ ｄ，平均２ ｄ。 １．２ Ｉ临床表现 １８例患者术后浅昏迷者７例，中度昏迷者９ 例，深度昏迷者２例。双侧瞳孔恢复等大者１５例， 不等大者３例。术后ＧＣＳ≥１３分４例，≥９～＜１３ 分１１例，＜９分３例。偏瘫１１例，单瘫３例，中枢 性面瘫４例；失语４例，癫痫发作３例。术后行气管 切开者ｌｌ例，其中用呼吸机辅助呼吸者８例。 １．３辅助检查 术后１８例患者均在２４ ｈ后进行头颅ＣＴ复 查：基底节区梗死７例（３８．９ ），顶枕叶梗死３例 （１６．７ ），颞叶梗死５例（２７．８ ），额叶梗死２例 （１１。１ ），脑干梗死１例（５．５ ）。 １．４预后 出院时按ＧＯＳ标准 评价治疗结果，良好８ 例，中残４例，重残３例，植物生存１例，死亡２例。 ２讨论 重型颅脑损伤术后发生脑梗死可使病情进一步 加重，脑梗死发生的越早越重，ＧＣＳ评分越低，病情 也越重，术后恢复也越差。重型颅脑损伤术后发生
脑梗死与以下因素相关。
２．１脑血管受压
急性重型颅脑伤后，由于颅内压急剧增高，短时
间内即可形成小脑幕切迹疝，大脑后动脉受压闭塞
是小脑幕切迹疝最为严重的并发症之一 ］，可导致
同侧顶枕叶大面积脑梗死，本组３例（１６．７％）。因
此，颅脑损伤后，有手术指征者要及时手术。本组术
后重残中的３例和植物生存中的１例与手术不及时
有关。对ＧＣＳ￣９分，有继发性脑干损伤者，其中单
侧瞳孔散大在２ ｈ以上，或双侧瞳孔散大＜２ ｈ者，
在血肿清除去骨瓣减压的同时，行天幕裂孔切开术，
以减轻大脑后动脉的压迫。
２．２血液黏稠度改变
急性重型颅脑伤以及手术的创伤，引起血流速
度减慢，血液黏稠度升高，其中尤以红细胞聚集指数
的升高较为突出【ｌ３］。以及手术后患者早期的治疗过
程中为降低颅内压，控制液体量，并用强力脱水剂，
亦使体内血液呈高黏滞状态，导致微循环障碍和血
流动力等变化。由于脑深穿枝动脉血管远离主干，
且走行长而迂曲，属终末分枝，交叉供血少，对血液
动力学变化敏感，梗死易发生基底节区。本组梗死
灶位于基底节区者７例（３８．９ ）。对于术后的输液
量，要求由原来每日５００ ｍＬ增至２ ０００ ２ ５００ ｍＬ，
其中等渗盐水５００ ｍＬ，低分子右旋糖酐５００ ｍＬ加
入复方丹参２０ ｍＬ静滴，这样能有效地抑制血小板
聚集，降低血液黏稠度，防止脑梗死的发生。
２．３凝血机制改变
颅脑损伤后由于脑出血，早期激活了体内凝血
系统，以及术后常规应用止血药物，容易使血小板、
红细胞凝集在血管损伤部位形成血栓。本组患者术
后３ ｄ内都不同程度的应用了止血药物，对脑梗死
的产生有一定影响。因此术中止血一定要彻底，术
后尽可能不用止血药物。
（下转第９６页）
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肠道气体及内容物较多、腹腔钙化等均可使结石漏
诊或误诊 Ｊ。本研究中３５例患者Ｂ超、ＫＵＢ检查 均未发现结石，可能与输尿管结石体积小、多位于输 尿管下段有关。静脉尿路造影（ＩＶＵ）检查准备工作 复杂，操作时间长，且碘剂浓度高，可致小结石或阴 性结石被淹没，易导致小结石漏诊。逆行尿路造影 检查有创伤性，患者不易接受。近膀胱段是第３狭 窄，是结石的最常停留部位，据文献［ｓ－Ｉ统计，输尿管 下段结石约占输尿管结石的７０ 。临床常表现为 下腹、侧腰腹、会阴部胀（绞）痛或隐痛及血尿，部分 合并尿路刺激征，易误诊为急性阑尾炎、黄体破裂、 宫外孕、结肠炎及前列腺炎等其他病症，而导致误 诊、误治。螺旋ＣＴ平扫后处理曲面重建技术可以 使扩张的肾盂、输尿管及输尿管梗阻末端管腔内的 高密度结石影全程显示在图像上，图像效果直观明 了，临床医师易于接受。多平面重组技术从多角度 观察确定高密度结石与输尿管的关系可以鉴别输尿 管结石与输尿管邻近区域钙化及盆腔内静脉石。结 合轴扫及多平面重建图像，可以准确判断结石的部 位、形态、大小及数目，同时可以观察肾盂及输尿管 积水程度及结石周围输尿管管壁增厚情况。因此， 凡是可疑结石的急腹症患者，在Ｂ超和ＫＵＢ检查 阴性时应首选螺旋ＣＴ平扫，这样可避免ＩＶＵ检查 等待时间过长、诊断不明确及重复接受射线辐射量
等缺点，同时患者可得到及时治疗。而对非急诊的
怀疑输尿管结石的患者，应首选ＫＵＢ、Ｂ超或静脉
尿路造影常规检查，未显示结石时才考虑作螺旋
ＣＴ检查。螺旋ＣＴ平扫重建后处理对于输尿管小
结石是一种非常迅速，可靠、直观、无创伤的有效检
查方法。
参考文献：
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（责任编辑：周丽萍）
（上接第９４页）
２．４脑血管痉挛
蛛网膜下腔凝血块在崩解时释放的一些缩血管
物质如花生四烯酸的衍生物、血红蛋白降解产物、 ５一羟色胺等对脑血管痉挛起着十分重要的作用Ｌ４］。 重型颅脑损伤患者，由于人院时病情危害，有的甚至 已形成脑疝，为强调快速进颅，快速减压，有的只将 血肿大部分清除，血肿腔留管引流。而残留的血肿 及其降解产物，可进入蛛网膜下腔，参与脑脊液循 环，进而对更大范围的脑动脉持续刺激，导致血管痉 挛，形成梗死。因此，要求术中尽可能清除血肿并确 切止血，防止血液及其降解产物进入蛛网膜下腔。 对有蛛网膜下腔出血者，早期应用尼莫同５Ｏ ｍＬ， ｑ１２ ｈ微量泵持续静脉注药。 ２．５提高血氧分压和脑灌注压 长期昏迷、呼吸道分泌物多的患者血氧饱和度 和氧分压明显下降，可加重脑水肿，使颅内压增高， 脑灌注压进一步降低，形成恶性循环和难以控制的 高颅压及脑缺血梗死Ⅲ。因此，对颅脑损伤术后短 时间内难以清醒的患者，及时行气管切开，保持呼吸 道通畅，防止低氧血症和脑梗死的发生。 笔者认为提高对重型颅脑损伤术后并发脑梗死
的认识，及时开颅手术，术中、术后进行有效预防和
正确处理，将有助于改善患者的预后。
参考文献：
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（责任编辑：况荣华）