附件二：

定点医院合作协议（样本）

甲方：XXXX人寿保险股份有限公司

乙方：XXXX医院

为了适应国家医疗保障体系的改革，加强医疗机构与商业保险的合作，推动医疗卫生事业和健康保险的稳步发展，保障被保险人切身利益，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规规定，经双方友好协商签订如下协议：

一、甲、乙双方必须认真贯彻执行国家、省市有关医疗的法规政策，坚持“保证基本医疗、避免费用浪费”的原则，严格执行本合同。

二、乙方接受甲方的委托，同意作为甲方医疗保险客户定点医疗单位。乙方坚持“患者至上、服务至上、质量第一、全心全意为人民健康服务”的宗旨，为甲方客户提供优质、优惠、合理的医疗服务。

三、乙方指定XX科（室）由专人负责甲方的客户医疗事宜；在门诊设“商业保险挂号窗口”；住院部设“商业医疗保险住院登记处”，负责办理与登记甲方客户住院，并备有“商业医疗保险住院专用章”，在甲方客户住院卡上明示。

四、乙方选择医院技术水平高、医德医风好、责任心强的医护人员从事甲方医疗保险客户的诊疗及管理。

五、乙方对甲方的客户入院时应根据相关有效证件核对身

份，并严格按照住院病人诊断标准、疗效评定标准等相关规定实施诊疗工作。严禁冒名顶替住院、“挂床”住院、家庭病床及其他非正式病房住院。如乙方明知以上情节仍放任其发生，乙方应当承担因此对甲方造成的损失。

六、甲方客户住院期间，无论因何原因离院（包括请假、挂床等非正式出院情况），主管医护人员须在住院病程记录、护理记录中对离院时间、原因进行明确的记录。

七、乙方以为甲方客户提供优质医疗服务为原则，检查治疗收费和用药范围上参照《XX市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（文号）和XX省劳动和社会保障厅颁发的《XX省基本医疗保险药品目录》（文号）、《XX省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（文号）执行。

八、用药应遵循先一线药后二线药的原则，划价清楚、准确，医嘱单与处方写明药物名称、剂量及使用方法，使用数量与收费账单完全一致。

八、乙方坚持做到因病施治，合理检查、用药，合理收费。对于“自费项目”使用前须经患者签字同意，各种费用发生应进行分类并如实登记。

九、乙方对甲方客户出院时须准确地提供出院小结（包括既往史、现病史、诊疗经过和出院时情况）、诊断证明及住院费用明细，“自费项目”与其它费用分开注明。出院带药不得超过7天的药量。

十、乙方应向甲方提供医院现金收讫及转账收讫章样式。甲方将不认可乙方的分院、家庭病床、合作或合资医院、医院药店等非正式医疗项目收讫章。

十一、乙方在甲方客户出院七日内须将出院病历整理、装订好并交至病案室归档。甲方有需要时，乙方须向甲方提供甲方客户住院资料复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录、住院费用明细表、长期医嘱、临时医嘱，病理诊断报告、CT、核磁等具有重要诊疗价值的特殊检查报告单），并加盖医保科或医政（务）科或病案室公章。必要时须提供病历记录及主管医生的证明材料。如有涂改病历资料、伪造/篡改病历等造成甲方利益受损的，乙方应赔偿因此对甲方造成的损失。

十二、甲方有权随时了解甲方客户在乙方的诊治情况，包括查阅病程记录、收费单据等。甲方对诊治、检查、收费及相关事宜提出疑问时，乙方应做出合理的解释。

十三、甲方不得干预乙方的医疗活动，并承诺对于乙方提供的有关资料只用于保险理赔事宜，并负保密责任。

十四、本合同未尽事宜，双方协商解决。对甲方或乙方出现的违约行为，协议双方先应本着友好协商的原则予以解决；以协商不能达成一致意见的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十五、协议书自签字盖章之日起生效，有效期为一年。合同

到期前一个月内，双方可就本合同是否续约进行协商。如双方无任何一方提出修改协议或解约，可续约一年。本合同一式两份，甲、乙双方各持一份，共同遵守。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

代表（签字）：代表（签字）：

联系人：联系人：

年月日年月日

申请工伤保险定点医疗服务机构基本条件

为保障工伤职工依法事有医疗服务权益，加强工伤保险基金监督与管理，规范医疗服务行为，提高管理服务水平，根据《工伤保险条例》及部省有关规定，申请工伤保险定点医疗服务机构必须具备以下基本条件：

一、原则上持有二级以上（含二级）医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书、收费许可证、持有营业执照。

二、遵守国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策，经卫计部门校验，食品药品监管、物价部门监督检查合格。两年内未被卫计、市场监管、物价等部门给予行政处罚。

三、储备药品中，列入基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例符合规定。药品(耗材）进、销、存实行信息化管理，配备相应的急救设备。

四、有完善信息管理系统，能与工伤保险管理系统有效对接，保证原始数据实时、准确、完整上传。配备相应的维护和操作人员。

五、符合区域规划设置，周边六百米服务半径内无其他工伤保险定点医疗机构，周边有建筑的、生产矿山等参保单位。

六、病例管理制度健全，病案室建设规范。

七、根据工伤职工救治需求和救治质量，在同等条件下的医疗机构根据床位、科室设置、人员、房屋、设备等情况择优选择。

八、原工伤定点医疗服务机构有下列行为之一的，不再列为定点医疗服务机构：

(一）发生《唐山市工伤保险定点医疗服务机构协议书》第37条、38条、39条中所列行为且性质恶劣，造成工伤保险基金损失和严重社会影响的；

(二）使用伪造、编造的诊断证明、病历、处方等材料开据虚假医疗票据、药费明细骗取工伤保险基金的；

(三）办理虚假住院或者虚列医疗费用及住院伙食补贴的；(四）暴力阻挠社保行政部门或经办机构监督检查构成人身安全威胁的；

(五）协议医疗机构的性质、类别、名称、地址、法人代表等信息变更后，自变更日期起15内未重新签订服务协议的视为逾期，甲方将自逾期之日起终止乙方工伤保险医疗服务协议；

(六）暂停工伤保险医疗服务协议期间，未及时有效整改的；(七）年度内发生三次以上工伤医疗事故并造成严重后果，