B4所在地址：
B5邮政编码：
B6联系人：
B7联系电话：
C申请事项
C1申请知识产权维权援助事项的类型（可多项选择）：
□提供有关知识产权的法律法规、申请授权的程序与法律状态、纠纷处理和诉讼咨询及推介服务机构等服务
□为重大的研发、经贸、投资和技术转移活动组织提供知识产权分析论证和知识产权预警服务
□提供知识产权侵权判定及赔偿额估算的参考意见
□协调有关机构，研究促进重大涉外知识产权纠纷与争端合理解决的方案
□对疑难知识产权案件、滥用知识产权的案件，组织研讨论证并提供咨询意见
□对大型体育赛事、文化活动、展会、博览会和海关知识产权保护事项，组织提供法律状态查询及侵权判定服务
C2援助方式：□委派中介服务机构□组织专家咨询（会诊）□其他
D申请人提交证明及材料目录
A1姓名：
A2性别：□男□女
A3民族：
A4身份证号码：_________________________________________________
A5户籍所在地：
A6职业：
A7联系电话：
A8联系地址：
A9邮政编码：
A10文化程度：□小学□中学□大学□研究生以上
A11人群类别（可多项选择）：
□农村“五保”对象□社会福利机构中由政府供养人员□低保对象
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E案情陈述
F维权援助中心审核意见人意见
签名：
年月日
中国（广西）知识产权维权援助中心
维权援助申请表
编号：（）第号
说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读知识产权援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得援助将承担法律责任。
3、请使用正楷文字填写表格，在适当□内打√；如对应项无内容可填，请填“无”
A申请人基本情况（申请人为个人时填写）
□领取总工会特困证的职工□依靠抚恤金生活的人员□优抚对象
□残疾人（□无固定收入的重度残疾人）□老年人（60岁以上）
□未成年人（18岁以下）□农民（□农民工）□城镇职工
□失业人员□其他（请注明）___________________
B申请人基本情况（申请人为单位时填写）
B1单位名称：
B2法人代表：
B3法人代码：_____________________________________________