第一单元精神与中枢神经系统疾病用药1.镇静与催眠药2.抗癫痫药3.抗抑郁药4.脑功能改善及抗记忆障碍药5.镇痛药第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类——抑制中枢神经系统。

●小剂量——镇静、催眠；●中剂量——麻醉；●大剂量——昏迷，甚至死亡。

，作用快——异戊巴比妥；●脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。

2.●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮●阿普唑仑。

地西泮——吸收最快。

【地西泮】——用于： 1.焦虑\镇静催眠 2.抗癫痫——补充TANG：癫痫持续状态——首选。

3.抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛、肌紧张性头痛；家族性、老年性和特发性震颤；4.手术麻醉前给药。

地西泮口诀镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选；对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛。

【注意事项】（1）原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。

（2）不要骤然停药——防止反跳现象。

（3）治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药用量。

3.其他类——特异性更好、安全性更高。

（1）环吡咯酮类：佐匹克隆、艾司佐匹克隆，镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。

（2）含咪唑并吡啶结构——唑吡坦——仅具有镇静催眠作用。

（二）典型不良反应 1.巴比妥类：①常见：“宿醉”现象——嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。

②依赖性——强烈要求继续应用或增加剂量，或出现心因性依赖、戒断综合征。

③剥脱性皮疹（可能致死）——立即停药！2.苯二氮（艹卓）类：①耐药性；②突然停药：反跳现象、依赖性、残余（后遗）效应。

③精神运动损害——嗜睡、步履蹒跚、共济失调。

3.其他类：①唑吡坦：共济失调、精神紊乱。

②佐匹克隆：嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。

（三）药物相互作用主要强调—巴比妥类—肝药酶诱导剂—加速自身代谢，还可加速其他药物代谢—降低疗效。

①合用乙酰氨基酚类药—降低乙酰氨基酚类药疗效，增加肝中毒危险。

②与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用——降低药效。

③与抗凝血药合用—抗凝作用减弱。

二、用药监护（一）依据睡眠状态选择用药（1）入睡困难——首选——艾司唑仑、扎来普隆。

为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早——唑吡坦、艾司佐匹克隆。

（2）焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮、三唑仑（“迷魂药”）。

忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药。

（3）睡眠时间短，且夜间易醒早醒——夸西泮。

（4）精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致失眠——氯美扎酮；（5）自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致失眠——谷维素。

（6）老年失眠——10%水合氯醛，起效快。

（7）偶发失眠——唑吡坦、雷美替胺。

安眠药首选 A偶尔失眠—唑吡坦；B紧张—氯美扎酮；C老人—水合氯醛；D入睡困难—艾司唑仑，扎莱普隆；E早醒—氟、夸西泮、三唑仑。

安眠药口诀偶尔失眠唑吡坦，老了就用水氯醛。

早醒浮夸迷魂水，艾扎搞定睡困难。

特别紧张怎么办？氯美扎酮不再烦。

（二）注意用药的安全性（1）耐药性及依赖性——应交替使用。

（2）服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。

（3）服用期间不宜饮酒——增强睡眠程度，加重头痛、头晕。

（三）关注巴比妥类的合理应用（1）过敏反应患者易出现皮疹，严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征（可能致死）。

（2）静脉注射——呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。

（四）关注老年人对苯二氮（艹卓）类的敏感性和“宿醉”现象（1）老年人对苯二氮（艹卓）类药物较敏感——服用药后，可产生过度镇静、肌肉松弛作用；觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤——必须告知患者晨起时宜小心。

（2）静脉注射——更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。

阈值，从而提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。

（2）调节钠、钾、钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放，调节Na+,K+-ATP转化酶活性——抗惊厥。

2.苯二氮（艹卓）类——地西泮、硝西泮、氯硝西泮激动GABA受体；作用于Na+通道。

可加强突触前抑制，抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散——抗惊厥。

但不能消除病灶的异常放电。

3.乙内酰脲类——苯妥英钠。

机制——减少钠离子内流，限制Na+通道介导的发作性放电的扩散。

补充TANG——癫痫大发作首选！适应症——癫痫——强直阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态；三叉神经痛；洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。

4.二苯并氮（艹卓）类——卡马西平、奥卡西平。

机制——阻滞电压依赖性钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放；阻断突触前Na通道与动作电位发放，阻断神经递质释放——抗惊厥。

【卡马西平】癫痫躁狂症三叉神经痛神经源性尿崩症5.γ-氨基丁酸类似物——加巴喷丁、氨己烯酸——GABA氨基转移酶抑制剂。

（1）加巴喷丁——增加脑组织GABA的释放；不激动GABA受体，也不抑制GABA再摄取。

（2）氨己烯酸——减少GABA降解——提高脑内GABA浓度。

6.脂肪酸类——丙戊酸钠机制：未明。

可能为—抑制GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。

【补充大苯小乙，丙戊全能，三精制药，卡马西平。

（二）典型不良反应 1.巴比妥类及苯二氮（艹卓）类——见第一节。

2.乙内酰脲类（苯妥英钠）——齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、小脑前庭症状、肌力减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血及昏迷。

苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。

抑钠内流稳定膜，大发首选莫惊慌。

不良反应牙龈增，头晕贫血和过敏。

3.二苯并氮（艹卓）类（卡马西平）——视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。

记忆TANG——马瞎了！4.脂肪酸类（丙戊酸钠）——肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。

记忆TANG——丙肝——饼干。

卡马西平口诀—TANG 精神发作选西平，还能治疗叉神经。

躁狂抑郁和尿崩，可惜伤害了眼睛。

二、用药监护（一）规律用药（1）从低剂量开始，逐渐增加。

（2）抗癫痫药在儿童体内代谢快——儿童需频繁调整剂量。

（二）关于换药避免突然停药和换药。

避免在患者的青春期、月经期、妊娠期停药。

（三）特殊人群的安全性（1）司机。

（2）妊娠及哺乳期妇女——致畸风险。

为降低神经管缺陷的风险应补充叶酸。

（3）妊娠后期3个月——给予维生素K——预防抗癫痫药相关的新生儿出血。

第三节抗抑郁药抑郁症脑内兴奋性递质——5-HT（5-羟色胺）及NA（去甲肾上腺素）不足。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取，提高突触间隙NA、5-HT浓度。

1.5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）——西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀3.四环类——马普替林4.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀5.三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平6.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平7.5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮8.单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺1.选择性5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）—西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀。

不良反应——戒断反应：头晕、过度睡眠、精神错乱、梦境鲜明、神经敏感性增强、抑郁、恶心等。

特别是帕罗西汀最易出现。

在服用SSRI的妊娠妇女中，新生儿出现戒断反应——出生后啼哭不止、痉挛、肌张力增高、哺乳困难、呼吸窘迫。

因此停药时应逐步减量然后终止。

2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀3.四环类——马普替林。

机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取。

4.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀。

对难治性抑郁症的疗效明显优于5-羟色胺再摄取抑制剂，甚至对多种不同抗抑郁药治疗失败者有效。

5.三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平。

5-HT、去甲肾上腺素的再摄取。

6.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平阻断中枢NE能和5-HT能神经末梢突触前α2受体，增加NE和5-HT的间接释放，增强中枢NE能及5-HT能神经的功能，并阻断5-HT2、5-HT3受体以调节5-HT功能。

7.5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮抑制突触前膜对5-HT的再摄取；拮抗突触前膜α2受体——增加去甲肾上腺素释放；拮抗5-HT1受体；拮抗中枢α1受体。

但不影响中枢多巴胺的再摄取。

8.单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺。

抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解。

1.5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕上西天TANG）2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀（去瑞士TANG）●四环类——马普替林（驷马难追TANG）3.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀（温度TANG）●三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多TANG）4.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平●5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮5.单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺（担心吗？TANG）（二）典型不良反应 1.选择性5-HT再摄取抑制剂精神神经系统——焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常（梦境反常、失眠）、欣快感；生殖系统：性功能减退或障碍（射精延迟、性高潮缺乏）、阴茎勃起功能障碍。

2.三环类抗抑郁药①抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速）；②嗜睡、体重增加；③溢乳、性功能障碍。

3.四环类抗抑郁药——抗胆碱能效应。

4.单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸。

5.其他（1）文拉法辛——嗜睡、失眠、焦虑、性功能障碍等；严重：粒细胞缺乏、紫癜。

（2）度洛西汀——嗜睡、眩晕、疲劳、性功能障碍。

（3）米氮平——体重增加、困倦；严重：急性骨髓功能抑制。

二、用药监护（一）个体化——从小剂量开始，逐增剂量。

（二）切忌频繁换药4～6周方显效（米氮平和文拉法辛，1周左右）。

因此要有足够的耐心，切忌频繁换药。

（三）换药问题应停留一定时间，以利于药物清除，防止药物相互作用。

如迅速停药，可出现出汗等常见不良反应。

停药前应逐渐减量。

第四节脑功能改善及抗记忆障碍药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.酰胺类中枢兴奋药—吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。

【适应证】脑外伤、脑动脉硬化、脑血管病所致的记忆及思维功能减退。