【经方治疗妇科病】第18期
妇人与“三脏”、“四经”，三脏：肾、肝、脾。四经：冲、任、督、带
（1）肾藏精、主生殖及生长发育
《素问•上古天真论》：女子七岁，肾气盛，齿更发长。
二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。
肾精充盛：天癸应时而至、冲任协调。
《女科经论》：“月水全赖肾水施化。”《傅青主女科》：“经水出诸肾。”
肾精亏损：月经后期、量少、闭经、不孕、胎漏、胎动不安、堕胎等；
肾阴不足：月经先期、量少、闭经、不孕、更年期综合征等；
肾阳不足：月经后期、量少、痛经、闭经、带下、不孕、性冷淡等。
（2）肝藏血、主疏泄
女子以肝为先天，乃因女子以血为本，肝藏血，调节血量。肝主疏泄，调达气机，令冲任畅通，经血如常。
肝血不足：月经后期、量少、闭经；
肝气郁结：月经先后无定期、经行乳胀、经行腹痛；
肝郁化火：月经先期、量多、经行吐衄、崩漏、产后乳汁自出；
肝阳上亢：经行眩晕、偏头痛、子晕（妊娠高血压）；
肝风内动：子痫、产后痉症 （3）脾统血、主运化
脾为后天之本，气血生化之源，无论男女，皆赖脾胃水谷精微以生。脾气健运，气血充足，则冲任满溢，经血如常。脾统血，是脾有统摄血液在经脉中流行，以防其溢出脉外，保证经血以时循户而下。
《女科经论》：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”
脾失健运，气血不足：月经后期、量少、月经稀发、闭经、不孕、胎萎不长等；
脾失健运，痰湿内停：经行泄泻、经性水肿、带下、子肿、闭经、不孕、癥瘕；
脾不统血，血溢脉外：月经量多、崩漏、倒经、胎漏等。
《素问•阴阳别论》：二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。二月：阳明
冲脉：十二经脉之海。冲脉失调为病临床多见月经病，如月经先期、后期，量多、量少，痛经、闭经、崩漏等。张锡纯专设理冲汤、理冲丸、安冲汤、固冲汤、温冲汤等以调经病。
任脉：主胞胎。任脉失调为病，多见带下、癥瘕、妊娠疾患等。
督脉：阳脉之海。督脉失调为病，多见月经后期，量少，痛经，闭经，宫寒不孕，产后身痛，恶寒等。
带脉：约束诸脉。带脉为病，多见带下诸疾。
《妇科病常用辨治方药》
1、虚热——清经散：地骨皮、丹皮、青蒿、白芍、黄柏、茯苓、熟地。
两地汤：生地、玄参、麦冬、阿胶、地骨皮、白芍。
2、实热——芩连四物汤：黄芩、黄连、当归、白芍、生地、川芎
3、郁热——加味逍遥散：丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、生姜、炙甘草 4、瘀热——清热调经汤：丹皮、丹参、生蒲黄、川牛膝、黄柏、黄芩、赤芍、生地
5、虚寒——温经汤：桂枝、吴茱萸、当归、白芍、川芎、生姜、半夏、丹皮、麦冬、党参、阿胶、炙甘草
温冲汤：炮附子、肉桂、当归、紫石英、破故纸、核桃仁、鹿角胶、山药、小茴香
6、实寒——乌药散：乌药、青皮、陈皮、吴茱萸、肉桂、当归、香附、元胡
7、气血双亏—归脾汤：党参、白术、黄芪、当归、茯神、远志、枣仁、木香、桂圆、炙甘草、生姜、大枣
圣愈汤：黄芪、党参、当归、白芍、熟地、川芎
8、脾肾双亏——安冲汤：黄芪、白术、续断、生地、龙骨、牡蛎、白芍、乌贼骨、茜草
固冲汤：黄芪、白术、山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍、乌贼骨、茜草、五倍子、棕边炭
9、气郁——定经汤：柴胡、当归、白芍、茯苓、山药、芥穗、熟地、菟丝子
10、血瘀——少腹逐淤汤：官桂、元胡、干姜、小茴香、五灵脂、蒲黄、当归赤芍、川芎。失笑散：五灵脂、蒲黄（止痛化瘀效果很好）
11、痰湿——苍附导痰汤：苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、制南星、枳壳、炙甘草
五苓散：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝（妇科肿瘤用活血药、化痰除湿药）
12、湿热——龙胆泻肝汤：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、生地、车前子、泽泻、木通、当归、甘草
易黄汤：黄柏、芡实、山药、车前子、白果
13、癥瘕——桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮
消瘰丸：玄参、浙贝、生牡蛎
理冲汤：黄芪、知母、当归、三棱、莪术、桃仁、水蛭
14、其他——完带汤：苍术、白术、车前子、白芍、柴胡、人参、山药、陈皮、黑芥穗、炙甘草
宽带汤：人参、白术、熟地、当归、白芍、麦冬、杜仲、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、莲子、五味子
通乳汤：人参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗、猪蹄
月经病
月经不调（月经先期、后期、先后不定期、月经量多、量少）、痛经、闭经、崩漏
辩证要点：期、量、色、质
一、月经先期：一般提前1周以上，甚至1月2行，或伴有量多、量少。血热、气虚为多。血分有热，迫血妄行；或气虚不摄，冲任不固，均可导致月经先期。
1、热伏冲任
（1）水火皆旺：月经提前，量多，色正赤。可伴：目赤、口糜、烦渴、鼻衄、舌红，脉数。此为血热（水火皆旺）所致。
清经散加味：地骨皮15g，丹皮10g，青蒿9g，白芍10g，赤芍10g，熟地10g，茯苓9g，黄柏6g。
青蒿、银柴胡、鳖甲、龟板等清阴分热；柴胡、连翘，石膏、银花等清阳分热。 丹皮、地骨皮、黄柏——清血热；青蒿——透血热；
熟地、白芍——补血分(火热耗血)；茯苓——安神志
热象大者，加栀子、黄芩、玄参等；血量大者，加侧柏叶、仙鹤草等。
病例：王某某，女20岁，2007年11月15日就诊。素月经一月两行，有血块，月经来潮腹痛。此时正值经期，量偏多，色鲜红，别无不适。舌尖红，脉细。辨为肾虚血热，清经散加减：地骨皮10g，丹皮10g，白芍10g，女贞子15g，旱莲草30g，益母草15g，茜草10g，三七粉3g（冲），桑寄生10g，川续断10g，红花10g，生山楂15g。7剂。2007年11月22日复诊：上方服第二剂经止，大便稍溏。舌红，脉细。仍以清经散加味巩固：地骨皮15g，丹皮10g，白芍15g，黄柏10g，生地15g，茯苓15g，知母10g，益母草10g，女贞子15g，旱莲草30g，桑寄生10g，续断10g。6剂。
患者2008年1月8日陪其母亲看诊，告知月经12月20日来潮，量可无痛经。
（2）火旺水亏：月经提前，量少，甚至点滴而过，色鲜红。可伴：手足心热，心烦，少寐，烘热汗出，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。此为血热（火旺水亏）所致。
两地汤加味：地骨皮18g，生地30g，玄参15g，麦冬18g，白芍10g，阿胶9g
|女贞子15g，旱莲草15-30g。
腰膝酸软明显者，加菟丝子、续断等；大便秘结者，加肉苁蓉等.
病例：王某某，女36岁，2006年12月5日就诊。月经不调，每次经期延长约20天，周期45天，偶有排卵期出血。西医诊为功血、子宫内膜炎、排卵期出血。末次月经11月1-20日，昨日又见红。素月经量少，有血块，恶寒，腰酸。舌苔薄黄，脉细。先以凉血消瘀为法，处方（宫血灵，后述）：红花10g，生地榆15g，女贞子15g，旱莲草15g，生山楂15g，茜草10g，益母草15g，荆芥炭10g，侧柏炭10g，三七粉3g（冲）。7剂。
2006年12月12日二诊：月经仍未止，量少，舌苔薄黄，脉细。改用清经散加减：地骨皮15g，丹皮10g，青蒿10g，白芍10g，黄柏10g，生地15g，茯苓30g，女贞子15g，旱莲草15g，侧柏炭10g，三七粉3g，桑寄生10g，川续断10g（治出血性疾病效佳）。
2006年12月19日三诊：上方服3剂经止（12月16日），本次月经来潮12天，比之前缩短8天。舌苔黄略腻，脉细。患者小便浑浊，带下色黄，处二妙散合萆薢分清饮治之。
2006年12月26日四诊：24日月经又潮，量少，腰酸，舌苔薄黄，脉细。以清经散合两地汤加减：地骨皮15g，丹皮10g，白芍15g，黄柏10g，茯苓30g，熟地15g，桑寄生10g，续断10g，生黄芪15g，太子参15g，女贞子15g，旱莲草15g，生薏苡仁15g，菟丝子10g。
2007年2月5日五诊：服上方后月经1月9日止，现已28天月经未潮，中药巩固。刻下：胃不适，恶心，口苦，舌苔薄黄，脉沉细。小柴胡加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生薏苡仁30g，当归10g，香附10g，白豆蔻10g，陈皮10g，菖蒲10g，茯苓15g，炒杜仲10g，炙甘草4g，7剂。后患者3月6日来诊，月经昨日来潮（3月5日），再予清经、两地加减调理善后。
2、热郁于肝
（1）肝气郁热：月经提前，量或多或少，色正赤，经前紧张、乳胀，经下不畅。
可伴：胸胁胀满，心烦易怒，少寐多梦，口苦口干，面上痤疮，舌红，脉弦数。此为肝郁化热，迫血妄行所致
丹栀逍遥加减：丹皮10g，栀子9-15g，柴胡10g，当归10g，赤白芍各10g，茯苓10g，炒扁豆10g，薄荷6g，醋香附10g，益母草15g。
逍遥散是柴胡+白芍相配，取法于《伤寒论》四逆散方。
栀子，导热下行，“能引三焦之热屈曲下行”。栀子花香，解郁散热。后世运用栀子治疗郁证：加味逍遥丸治肝郁化热；越鞠丸治疗六郁，其中栀子针对热郁。
刘渡舟先生医案：一妇女，患伤寒发热，数日后见心烦懊恼（心中烦乱不安，坐卧不宁），严重烦躁时需跑到空旷处大喊，方有减轻，家人不敢靠近，近前即遭厌恶、呵斥，舌红、苔黄，脉数。刘老诊为火郁之侯，用栀子豉汤原方，一剂而愈。
栀子豉汤为治心烦名方，日常生活中莫名其妙心烦，（这就是虚烦）甚至是坐卧不宁，尤其是睡眠不佳易醒的人，甚至害怕过晚上，一个人安静下来就异常烦乱，胡思乱想。此即为热郁胸膈之表现。喝上一两次栀子豆豉汤就会明显改善。
栀子豉汤中，借豆豉之发散而宣发郁滞，令蕴藏体内之郁热发散而去。《内经》所谓“火郁发之”。心烦，情绪不好或不稳，特别是女士，栀子豉汤疗效佳。
病例：一妇女，口苦数月，吃任何食物都觉口苦，心烦，寐差，大便尚可，舌薄黄。初用小柴胡汤，服两周效不佳。后虑病人心烦不安，情绪不稳，有郁火不得发泄之象，改用栀子豉汤合小柴胡加减：栀子12g，淡豆豉10g，柴胡15g，黄芩10g，薄荷6g，神曲10g。7剂服完，口苦心烦愈其大半，继服7剂而愈。
（2）肝阴不足
月经提前，量少，色红而稠，经前肝区隐痛，胸胁乳胀或疼痛，咽干口燥，舌红少津，脉细弦或细数。此为肝阴不足，肝气横逆所致，（肝阴不足，阴不敛阳，肝气上逆）。 一贯煎加减：生地30g，沙参10g，枸杞15g，麦冬15g，当归10g，川楝子6g
| 生牡蛎30g，白芍10g，女贞子15g，醋鳖甲15g。（川楝子理气量不宜多）
阴亏甚者，加石斛。心烦少寐，加酸枣仁、柏子仁（酸枣仁血虚阴虚寐差用，酸枣仁养肝血，柏子仁养心血，舌苔厚的用菖蒲、远志，心肾不交的用黄连、肉桂、夜交藤，梦多的用龙骨、牡蛎、珍珠母等）。烘热汗出者，加黄柏、地骨皮；大便干结者，加瓜蒌仁。
病例：李某某，32岁女。慢性乙肝病史，服药数百剂，肝功仍不正常。ALT76,AST83,TBIL27，血白蛋白略低。胸胁胀满，肝区隐隐作痛，月经提前10天而下，量少，乳房增生，经前乳房胀痛，时有呃逆，饮食衰少，夜晚口干咽燥，手足心热，大便头干，脱发，小腿经常抽筋。既往服药多是疏肝理气或清热解毒。舌红少苔，脉弦细数。此为肝阴不足，肝气逆乱之证。此为过服理气之品，劫伤肝阴所致，方用加味一贯煎：生地30g，沙参10g，枸杞15g，麦冬15g，当归10g，川楝子6g，生牡蛎30g，醋鳖甲15g，白芍10g，女贞子15g，石斛10g，木瓜30g。服药7剂，诸症明显好转，大便转稀溏。又于上方加山药30g，前后服用2月余，除有轻微脱发外，诸症消失，月经亦按时而下，化验肝功基本正常。
3、气虚不固
月经提前，量多，色淡质稀。乏力，纳呆，心悸，眠差，多梦，大便不成形或下坠感，舌淡齿痕，脉细弱。此为心脾两虚，气虚不固所致。
归脾汤加减：生黄芪15-30g，党参30g，炒白术10g，当归10g，白芍10g，熟地15g，茯神10g，炒枣仁30g，桂圆10g，五味子9g，木香6g，炙甘草6g
如无心悸、失眠、多梦，可用补中益气汤。
若月经过多者，去当归，重用参、芪益气固摄。