编号：_____________雇主责任险保险合同

投保人：________________________________________________

保险公司：_________________________

签订日期：_______年______月______日

保险单号

码：

保险有限公司（以下简称本公司）按照背面所载条款的规定，在本保险单保险期内，承保下述雇主责任险，特立本保险单。

投保

人：

姓

名：

住

所：

营业性

质：

地区范

围：

保险期限：期限：自年月日起

至年月日止，共计个月。

雇员一览表

投保人对保险人的除外责任条款明确无误

签署时间：年月日投保人（盖章）：

联系人：