区 县 安 监 部 门 意 见 天津市危险化学品 士经营单位审批表
盖章（签字）
年 月 日
申请单位 盖章） 法定代表人 签字）
集 团 公 司 意 见
填表日期
天津市安全生产监督管理局统一印制
盖章（签字）
年 月 日
监市 管安 处监 审局 核危 意化 见品 盖章（签字）
年 月 日
市 安 监 局 审 核 意 见 盖章（签字）
批准
证书 许可 范围 及 编号 （GB12268规范填写，凡生产的产品未在标准中列入
年 月 日
备注：生产、使用危险化学品品名及编号应按照《危险货物品名表》 的，可在编号栏中注明“未列名”。

企业名称
法定代表人
住 所
邮政编码
投资主体
经济性质
现有职工
营业执照 注册时间
电话及传真
注册资本 （万元）
固定资产 （万元）
流动资金 （万元）
占地面积 （平方米）
建筑面积 （平方米）
储存面积 （平方米）
储 存 设 施 情 况
槽罐总数（个）： 槽罐总容量（m 3
）:
启用时间：
使用年限：
库房容量：
槽罐设施生产或建设单位： 运 输 情
况
槽罐汽车（部）： 槽罐材质： 其它车辆（部）：
总载重量（吨）：
码头吞吐量（吨）： 铁路专用线长度（公里）： 安 全
警示标志：
设
施情况消防器材: 报警系统: 其它
资质认证情况环保部门:
公安消防部门:
安监部门:
质监部门:
区
县
安
监
部
门
意
见
集
团
公
司
意
见
监市
管安
处监
审局
核危
意化
见品
盖章（签字）
年月日
盖章（签字）
年月日
盖章（签字）
年月日
市Array安
监
局
审
核
意
盖章（签字）
见
年月日批准
证书
许可
范围
及
编号
备注：储存危险化学品品名、编号及类另U应按照《危险货物品名表》（GB12268规范填写，凡储存的产品未在标准中列入的, 可在类别栏中注明“未列名”。

天津市危险化学品
储存单位审
申请单位盖
章）法定代表人签
字）填表日期
天津市安全生产监督管理局统一印制。