xx中学学生外出就餐安全协议

甲方：＿

乙方：学生学生监护人家庭住址年级班级按照学校管理规定，您的孩子应该安排在学校食堂就餐，但介于您的要求，提出让子女不在学校食堂就餐，为了确保学生的安全和按时返校，我校特与学生家长（监护人）及学生达成如下协议：

一、提出要求的学生不在学校食堂就餐期间的安全监管由家长自行负责，凡出现下列情况学校不承担任何责任。其责任由家长（监护人）和学生本人承担。

1 、因外出就餐发生交通事故、溺水等意外伤害的；

2、出校门后进入网吧、游戏厅、录像厅、台球室等场所而出现不良后果的；

3、出现食物中毒引发的不良后果；

4、在校外打架斗殴、敲诈勒索的；

5、出现其它异常情况的。

二、学生因不在学校食堂就餐而造成旷课、迟到等，学校为了规范管理，此后不再允许该学生在校外就餐。

三、本协议一式二份，学生家长、学校各执一份，经学生、学生家长（监护人）、班主任三方签字后生效。

学生签字：__________

家长（监护人）签字：_________

班主任签字：__________

xxxxx初级中学

年月日