尿石症中西医结合诊疗规范(试行) 关键词： 尿石症; 中西医结合; 诊疗规范 来源： 中国中西医结合外科杂志 2008年 04期

（本文作者：张亚强; 岳惠卿; 王树声）

尿石症是泌尿外科的常见病,是人体异常矿化在泌尿系统的一种表现。根据结石在泌尿系统停留的部位不同,临床上分为包括肾和输尿管的上尿路结石和包括膀胱和尿道的下尿路结石。尿石症的防治以保护肾功能为首要目的,尽量祛除结石、治疗并发症、明确病因,预防复发。中医学将尿石症隶属于石淋”、“腰痛”范畴,其病因病机是肾虚、膀胱气化不利、湿热蕴结于下焦。为了更好地提高尿石症中西医结合诊治水平,依据《吴阶平泌尿外科学》、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》,并参考中华泌尿外科学会制定的尿石症诊断治疗指南,整理出尿石症中西医结合诊疗规范。

1． 肾、输尿管结石 肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来自肾脏,结石易停留在输尿管的生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。

1.1 诊断标准 1.1.1 疼痛和血尿 肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛,可出现绞痛和血尿。

1.1.2 肾区叩击痛及压痛 在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。肾绞痛发作静止期,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。

1.1.3 并发感染 可有尿频、尿痛、脓尿等症状;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。

1.1.4 无尿 常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功能所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功能衰竭。

1.1.5 尿常规 大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。 1.1.6 尿菌培养 伴感染时应作尿细菌培养。 1.1.7 24 h尿定量分析 测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。

1.1.8 血液检测 血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要时测定甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)。

1.1.9 泌尿系X线平片(Kidney ureter bladder,KUB) 90%以上的患者X线平片上显示结石阴影,纯尿酸结石不显影。

1.1.10 静脉尿路造影(Intravenous urography,IVU) 了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。X线平片上阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时,可采用双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。血肌酐超过正常值1倍则不能做。

1.1.11 逆行尿路造影(Retrograde pyelogram,RPG) 逆行造影不作为常规检查,但经KUB、IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。

1.1.12 B超检查 可作为肾结石的筛选检查方法。能显示2 mm以上X线阳性及阴性结石,了解肾实质情况和集合系统形态,积水状况。对没有声影的“强回声团”,X线平片也不能确认时,不能判定为结石。

1.1.13 CT 一般不宜作为结石的首选检查,但发现结石的敏感性比KUB、IVU高,尤其对肾绞痛患者诊断,可作为重要补充,因而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。

1.1.14 肾图 可了解肾功能损害的程度,提示有无梗阻。 1.1.15 结石化学成分定性分析 可作为制定防治措施的依据。以上有第(1)、(2)项阳性可拟诊本病,第(9)+(10)、(11)或(12)项阳性可确诊本病,第(13)项对阴性结石诊断时采用。

1.2 鉴别诊断 注意与慢性阑尾炎,胆囊炎、胆石病的胆绞痛,肾结核,肾肿瘤、肠系膜淋巴腺钙化等鉴别。

1.3 中医证候分类 1.3.1 湿热下注 腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。 1.3.2 气滞血瘀 腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。

1.3.3 肾气亏虚 腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷,舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。

1.3.4 肾阴亏虚 腰腹隐痛,便干尿少,头晕目眩,耳鸣,心烦咽燥,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。1.4 治疗方案

主要目的是去除结石,解除炎症梗阻,保护肾脏功能,尽可能找到并解除病因。根据每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾功能损害程度以及结石复发趋势等,制定方案。

1.4.1 肾绞痛的治疗 (1)静脉补液:保持水、电解质酸碱平衡,一般补液量每日宜2 000 mL以上,其中生理盐水类液体宜在1 000 mL以上,可补充少量5%碳酸氢钠。(2)针刺止痛法:常用穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴,疼痛甚者加足三里、京门强刺激,每次留针20~30 min。(3)肾区局部热敷。(4)解痉止痛类药物的应用:如阿托品、山莨菪碱、度冷丁、吗啡、异丙嗪等。(5)急诊行ESWL治疗:可用于药物不能控制的肾绞痛。(6)输尿管镜下碎石、取石或放置双J管引流。(7)经皮肾穿刺造瘘术。

1.4.2 排石治疗 适用于直径小于0.6 cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合,分为四型论治,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。(1)清热利湿、通淋排石:用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。组方选用药物:瞿麦10 g,扁蓄10 g,车前子15 g,石韦15 g,白茅根10 g,竹叶6 g,地丁15 g,黄柏12 g,冬葵子12 g,广金钱草30 g,滑石10 g,海金砂10 g。(2)化瘀行气、渗湿排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。组方选用药物:三棱6 g,莪术6 g,穿山甲10 g,皂角刺10 g,川牛膝10 g,丹参15 g,乌药15 g,广金钱草30 g,滑石10 g,枳壳10 g,厚朴10 g,赤芍10 g,桃仁泥10 g,车前子15 g。(3)补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。组方选用药物:熟地10 g,山药15 g,山萸10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,桂枝6 g,炙附子4 g,枸杞子10 g,黄芪20 g,广金钱草20 g,海金砂10 g,滑石10 g。(4)滋阴补肾,通淋排石:用于肾阴亏虚型,多为病程较久者。组方选用药物:熟地15g,山药15 g,茯苓12 g,泽泻10 g,黄精15 g,女贞子15 g,丹皮12 g,川牛膝10 g,广金钱草20 g,车前子15 g。

在治疗过程中,按患者不同情况随症加减,遵循“祛邪不伤正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的中医辨证施治原则。

1.4.3 体外冲击波碎石术( extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL) (1)适应证:适用于直径≤2 cm的肾结石,和直径≤1 cm的输尿管结石,且结石远端无尿路梗阻,患肾功能良好者。结石远端尿路狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、肾功能严重损害、急性尿路感染等不宜使用本法,过于肥胖不能聚焦或因严重骨关节畸形影响体位,亦不适宜。结石停留输尿管内较久,结石较大,同侧肾功严重受损时不宜用。ESWL治疗后应强调体位排石法,同时嘱病人多饮水,或静脉输液以稀释尿液,防止石街形成引起梗阻。肾结石复震时间间隔目前无确定标准,肾损伤后修复时间为2周,推荐复震间隔2周以上为宜。(2)ESWL的并发证:有血尿、绞痛、“石街”形成、发热、皮肤损伤、肾周血肿等。术后定期摄KUB平片,了解结石粉碎及排石情况,碎石治疗后有无残余结石及结石部位是否变化,以及是否形成“石街”等。一旦“石街”形成,则需及时处理。可复震将“龙头”的较大碎石颗粒击碎,以利排出,防止损害肾功能。孤立肾或结石>2 cm患者为预防“石街”,建议碎石前留置双J管。如无效则应及时解除梗阻,可行经皮穿刺肾造瘘术或与经皮肾取石术(PCNL)、经输尿管镜取石或碎石术(URL)联合治疗。

1.4.4 输尿管肾镜取石或碎石术(ureterorenoscope lithotripsy,URL) 适用于输尿管中下段结石,熟练者可治疗部分输尿管上段结石。以及体外冲击波碎石术定位困难或结石黏连嵌顿以及体外冲击波碎石术后形成石街者。

1.4.5 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithoto-my,PCNL)和经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术(mini-mally invasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL) 适用于>2 cm的肾盂结石、完全鹿角形结石、巨大肾结石及直径>1 cm的下盏结石,或ESWL后残留或未被粉碎的结石;输尿管上段结石位于第三腰椎以上者。具有创伤小、可重复的优点。MPCNL较PCNL并发症少。

1.4.6 开放手术 目前常用治疗方法以体外冲击波碎石术及腔内泌尿外科为主,但开放手术仍具有极其重要的临床价值。适应于ESWL、URL、PCNL存在禁忌或上述治疗失败出现并发症需开放手术处理者,存在同时需开放手术处理的疾病。

1.4.6.1 手术常用方式 (1)肾盂切开取石术,特别适用于肾外型肾盂结石。(2)肾窦内肾盂切开取石术,适用于肾内型、或结石较大经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者。肾盂切开难以取出大结石,术中结合气压弹道碎石,利于取石。(3)肾实质切开取石术,适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出,或多数肾盏结石及鹿角状结石。(4)肾部分切除术,适用于肾一极或肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素的结石。(5)肾切除术,结石引起肾严重破坏、功能丧失,或合并肾积脓,而对侧肾功能良好。(6)输尿管切开取石术,适用于结石嵌顿较久,输尿管发生严重梗阻及上尿路感染,输尿管憩室内结石及腔内手术无效或发生并发症者。