北京石景山八大处中西医结合医院

医保病人自费项目知情同意书

尊敬的医保病人（家属）：

您好！您（家属）在我院住院期间，根据北京市医保相关规定，您的病历费、取暖费、占床费、陪床费的费用不在医保报销范围内，需要您个人负担。

请您签字确认（请注明与患者关系）：

结合您的病情，需做如下检查，使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者（家属）签字同意方能应用。谢谢合作！

患者姓名：年龄：床号：住院号：

医师签字：医保办签字：

医政科签字：

本协议一式两份，一份交给病人，一份由医生保存，待病人出院后随病历上交。