鉴别诊断

主要与胎盘早剥、胎盘帆状附着、前置血管破 裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血 相鉴别。
对母儿的影响


对母亲的影响 1 失血 2 植入性胎盘 3 产褥感染 对胎儿的影响 1 胎儿窘迫 2 早产
凶险性前置胎盘

凶险性前置胎盘的定义 凶险型前置胎盘由Chattopadhyay首先报道并 定义前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。目前 更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎 盘附着于切口，称为凶险型前置胎盘，其发生 胎盘植入的可能性高达40 %～50 %。

诊断


若妊娠中期发现前置胎盘者，不宜诊断为前置 胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后诊断 前置胎盘。 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期 不同而有变化，分类可随时改变。临产前的完 全性前置胎盘，临产后因宫口扩张可变成部分 性前置胎盘，因此，目前均以处理前的最后一 次检查决定其分类。
B超在诊断中的新作用
B超在诊断中的新作用
2.超声检查胎盘位置及位置的变化情况。 结果发现符合胎盘下缘距离宫颈内口﹤2cm和 胎盘移行呈减速型的胎盘粘连率显著增高。 另外，对前置胎盘，特别是中央性前置胎盘， 产前未发生或只有少量出血者应警惕胎盘植入。

MRI 检查对前置胎盘的诊断价值

目前，超声检查时诊断前置胎盘的最常用的辅 助方法。但在后壁胎盘、前置胎盘合并胎盘粘 连的诊断上仍有局限性。此时， MRI 检查可 使得前置胎盘的术前诊断更正确。
前置胎盘
定义


妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘 下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露 部，称为前置胎盘。 发病率国外报道0.5%，国内0.24-1.57%。
病因及高风险因素
病因尚不清楚，可能与下列因素有关。 子宫内膜病变或损伤。 胎盘面积过大。 胎盘异常。 受精卵滋养层发育迟缓。 吸烟及吸毒影响子宫胎盘血供。 辅助生育技术。
凶险性前置胎盘病因
考虑与以下几个病因有关： 1.与子宫切口疤痕处蜕膜缺失有关 2.滋养层细胞的过度侵入 3.相对的低氧环境 4.异常的血管重建
凶险性前置胎盘诊断

凶险性前置胎盘的诊断：有剖宫产史，本次孕 期经腹超声检查建立初步诊断，分娩前经超声 检查和分娩后检查胎盘或手术中确定胎盘位置 进行确定诊断，超声描述胎盘边缘与子宫颈内 口关系作为分类标准。


孕早、中期超声检查对孕末期诊断前置胎盘的预测 孕20周前诊断胎盘前置状态，但未盖过宫颈内口，没 必要多次B超检查。但孕周越晚对发现前置胎盘的意义 越大。 超声检查预测前置胎盘合并粘连的新方法 1.不同程度胎盘植入在彩超下表现：①胎盘与子宫肌 层接触的地方有异常血流；胎盘腔隙血流，胎盘声像 上出现回声暗区厚度﹥1cm，内含多个小暗区，伴有 湍流或脉冲式灌注即所谓“干酪样胎盘表现”；②胎 盘后间隙低回声区完全缺如；③子宫浆膜面与膀胱界 面变薄或消失；④胎盘组织向膀胱异常膨出，膀胱壁 内有弓状动脉。
分类
完全性前置胎盘（中央性前置胎盘） 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 （低置胎盘）

临床表现


症状：无诱因、无痛性反复阴道流血。 体征：患者全身情况与出血量成正比，根据出 血量不同表现不同。
诊断
病史：妊娠晚期或临产后突然出现无痛性阴道流血， 无如何诱因。 查体：患者全身情况取决于出血量及出血速度。 1 腹部检查：子宫软，无压痛，先露高浮，胎位异常， 胎盘杂音，胎死宫内。 2 阴道检查：现在有B超确定胎盘位置，不需要阴道检 查，如有必要，可阴道窥诊，禁止阴道指诊。 3 辅助检查：B超根据胎盘与子宫颈内口的关系，可确 定诊断前置胎盘类型。经阴道B超更准确。但必须考虑 妊娠周数。妊娠中期应诊断为胎盘前置状态。 4 产后检查胎盘及胎膜发现
凶险性前置胎盘的发生率
1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产 史的5.3倍，2次以上剖宫产后再妊娠发生凶险 性前置胎盘的几率为39％，前置胎盘合并胎盘 植入的发生率约1～5％，若有1次剖官产术史 者则凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率为 14～ 24％，有2次剖宫产术史者为23％～ 48 ％，有3次剖宫产术史者为35％ ～50％，有剖 宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产 史的35倍。
胎盘植入

胎盘植入在凶险型前置胎盘中发生率可能性高 达40 %～50 %，是 凶险性前置胎盘出血的主 要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全、 胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险，短期 内可导致循环失代偿而休克。
处理
原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 一 期待疗法 适用于妊娠﹤34周、胎儿体重﹤2000g、胎儿 存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。 1. 绝对卧床休息 2.纠正贫血：HB﹤80g/L，或HCT﹤30%，或 心率﹥110次/分，或有血压下降的情况。

处理
3.抑制宫缩 在期待治疗过程中，如出现宫缩和间歇性阴道 流血者，应用宫缩抑制剂。 常用硫酸镁、安宝、钙离子拮抗剂。 4.促胎肺成熟 小于34周，估计近期需终止妊娠者。
处理
二 终止妊娠 1.终止妊娠指征：①孕妇反复发生多量阴道出血 甚至休克者，威胁到孕妇安全，无论胎儿成熟 与否，为了母亲安全，应终止妊娠。②胎龄达 36周以上。③胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 者。④胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，或 胎心监护发现胎心异常者。⑤胎儿已死亡或出 现难以存活的畸形者。
处理
1)切口选择 子宫切口的选择，宜个别病例个别对待。除了 参考B超胎盘定位，剖腹后所见有助于决定切 口部位：①衡量子宫下段的宽度与长度；②观 察子宫下段血管分布情况；③触摸子宫下段与 胎先露之间是否有海绵样厚组织夹杂。 古典式剖宫产术、子宫下段横切口、子宫下段 纵切口
处理
2.终止妊娠方式 （1）阴道分娩 指征：确诊为边缘性前置胎盘，出血少，枕先 露；部分性前置胎盘，宫口以扩张，估计短时 间内可结束分娩者，可予试产。 方法：在输液、输血条件下，人工破膜。破膜 后，胎头下降不理想，仍有出血或产程进展不 顺利，立即剖宫产。
处理
（2）剖宫产 剖宫产可短时间内娩出胎儿，减少对胎儿的创 伤；可防止宫颈撕裂；可在直视下处理胎盘， 达到迅速止血目的，对母婴均较安全，现在已 成为处理前置胎盘的急救措施及适时分娩的主 要手段。