庄严毅诉中国人寿保险股份有限公司常州市分公司人身保险合同纠纷案
问题提示：1.本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险？
2.“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是否适用损失补偿原则？
3.保险人能否以第三人已经向被保险人赔偿为由拒绝理赔？
【要点提示】
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险。学生平安保险及“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”均属于人身保险，不适用损失补偿原则。被保险人已从实施致害行为人处获得医疗费用等侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，仍可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得医疗费用赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。
【案例索引】
一审：江苏省常州市天宁区人民法院（2009）天民二初字第824号（2009年9月11日）二审：江苏省常州市中级人民法院（2009）常少民终字第23号（2009年12月14日）【案情】
原告（上诉人）：庄严毅
被告（被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人寿公司）常州市天宁区人民法院经审理查明：2008年9月1日，，庄严毅由所在学校金坛市第五中学为其向人寿公司统一投保了“学生平安保险”的主险及附加险“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，保险期限自2008年9月1日起至2009年8月31日止。其中“学生平安保险”的保险限额为8千元，“附加意外伤害医疗保险”限额为3千元，“附加住院医疗保险”限额为6万元。保险合同约定，如被保险人遭受意外伤害或者因疾病住院治疗，保险人在保险限额内，按照分级累进、比例给付医疗保险金。
原告庄严毅诉称：我在被告处投保了学生平安保险及“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，双方约定如我遭受意外伤害，则被告应在附加住院医疗保险责任内给付我医疗保险金。2009年3月4日，我发生交通意外并受伤住院，共用去医疗费用18936.48元。我通过诉讼从肇事者处取得了上述医疗费的赔偿后向被告进行理赔却遭拒，故我只能诉至法院，希望判令被告立即按照合同约定按80%的比例赔偿我医疗费15150元。
被告人寿公司辩称：原告在本次事故中所用去的医疗费已经得到了全额赔偿，其在本次事故中并不存在损失，不应该再要求我公司进行赔偿。原告投保的学生平安保险附加住院医疗保险适用的是补偿原则，原告不应据此不当得利，其诉讼请求违反了保险法的基本原则。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
【审判】
常州市天宁区人民法院认为：本案的争议焦点是庄严毅在向交通事故肇事方取得了医疗费的赔偿后是否还可以依据保险合同向人寿公司主张再次理赔。该院认为，保险合同是一种射幸合同，其设定的目的是为了将不特定的多数人缴纳的保险费集中起来用于发生保险事故的少数人的补偿。因此损失补偿原则作为保险合同的最基本的原则贯穿始终。该原则的主要内容是在合同约定的限额内，保险公司对于被保险人因保险事故的发生造成的损失进行赔偿，保险公司的赔偿金额正好填补被保险人因事故造成的损失。如果被保险人从其他途径对损失得到相应的赔偿，保险公司可以不再承担赔偿的责任。在本案中，庄严毅所投保的“学生平安保险”即属于定额给付性的保险合同，合同明确约定了只要庄严毅发生了死亡或者残疾的情况，则人寿公司须按确定的金额给付保险金。而其投保的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”则属于损失补偿性的保险合同，合同约定对庄严毅“因意外伤害造成
的医疗费用”进行赔偿，“因意外伤害而产生的医疗费用”对于庄严毅而言显然是一种财产损失，而不是对其身体产生的不可逆地像死亡、伤残或者疾病这样的损失。因庄严毅已经通过诉讼的途径向侵权的第三者取得了医疗费用的赔偿，故人寿公司不应再对其医疗费用进行赔偿。综上，保险合同真实有效，庄严毅在发生保险事故后有权依照合同约定向人寿公司索赔，但是庄严毅因保险事故所发生的损失已经通过诉讼从第三者处取得了赔偿，人寿公司不需再承担赔偿的义务。
常州市天宁区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第四十五条之规定，判决：驳回原告庄严毅的诉讼请求。
一审宣判后，庄严毅不服上诉称：（1）上诉人与被上诉人所签订的学生平安保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则。本案中上诉人因交通事故受伤后，有两种请求权，即人身损害赔偿请求权和保险金请求权。损害赔偿请求权是基于损害赔偿之债，保险金请求权是基于保险合同之债。保险合同是有偿合同，上诉人是以支付保险金为对价，换取保险公司对被保险人发生特定保险事故的风险之保障，不受侵权法补偿性原则的限制。因此两个请求权之间不存在民法上的补充性关系。而且《保险法》第六十八条对人身保险作出了明确的规定，该条规定根据公平原则上诉人可以同时享有两个并行的请求权；（2）被上诉人在签订保险合同时并没有尽告知义务，即未告知免责事由；（3）原审法院的观点错误，“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”不适用补偿性原则，上诉人虽然已经从第三人处获取了医疗费用的赔偿，但仍有权向被上诉人主张保险金。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
被上诉人人寿公司辩称：交通事故发生后，庄严毅不存在支付医疗费的义务，该义务由发生事故车辆的交强险保险公司承担。因此，对于原告来讲，不存在医疗费上的损失，而“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”赔偿的是“因意外伤害而产生的医疗费用”，故我方无需赔偿。另外，如果这样的情况也理赔的话，极易引发道德风险，不符合我国的立法原则。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
江苏省常州市中级人民法院认为：本案争议焦点有三：（1）本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险；（2）本案是否适用损失补偿原则；（3）保险人能否以第三人已经向被保险人赔偿为由拒绝理赔。
1.关于本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险。
所谓“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，以及当被保险人由于遭受意外伤害或者因疾病住院治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定。但是，这种基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第九十二条明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险和健康保险划分在人身保险中，因此，本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”应属于人身保险范畴。
2.关于本案是否适用损失补偿原则
“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。《保险法》第四十五条规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财