艾滋病相关疾病和机会性感染常见疾病的诊断与治疗
【摘要】目的:了解艾滋病(aids)相关疾病和机会性感染（ois）常见疾病的发病,与t淋巴细胞计数（t-cd4）的高低有直接关系；在不同的t-cd4水平上，艾滋病相关疾病和各种ois的发病几率是不同的；ois未经正确的治疗，其预后差,常导致患者死亡。方法：分系统简述各器官的疾病谱；在艾滋病病人的治疗过程中有规律可寻；结果：预防、治疗可以降低ois的发病率、感染死亡率。讨论：机体在感染hiv病毒后；自身免疫功能低下；易发生重叠感染,反复感染,其感染的病原体为多样性，多部位感染，病情的复杂性.
【关键词】aids；ois；t-cd4；诊断与治疗
【中图分类号】r743【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)04-0027-03
1 hiv相关疾病的临床特点：
1.1 与严重免疫抑制未必相关的疾病有：支气管炎、细菌性肺炎、结核病、疱疹等；
1.2 与严重免疫抑制相关的疾病有：肿瘤、真菌性肺炎、鸟分支杆菌性肺炎、巨细胞病毒性肺炎等。
2 艾滋病常见ois的临床特点
2.1 病原体的多样性:细菌、病毒、真菌、原虫等；
2.2 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜等；人体各个部位，匀可感染。
2.3 病情的复杂性：可涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的t-cd4水平上， aids相关疾病和各种ois的发病几率是不同的；ois未经正确的治疗，其预后差，常导致患者死亡。但早发现、早治疗ois，能延长患者的成活期，预防治疗可以降低死亡率。t-cd4和ois之间的关系：t-cd4在200-500时, 常见的ois有：皮肤真菌感染、口腔念珠菌病、结核病、单纯疱疹、带状疱疹、口腔毛状白斑、kaposi肉瘤、非何杰金淋巴瘤；t-cd4在50-200时，常见的ois有肺孢子菌肺炎（pcp）、隐球菌病、弓形体病、艾滋病痴呆综合征；t-cd4＜50时，常见的ois有隐孢子虫病、巨细胞病毒病、鸟分枝杆菌复合群感染、原发性中枢神经系统淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病（pml）。ois的常见病：如卡氏肺孢子菌肺炎，巨细胞病毒视网膜炎,肺炎,食道炎及肠炎,脑炎,隐孢子虫肠炎等等，都是正常人不易感染的。机会肿瘤：卡波济瘤在正常人中很少，淋巴瘤发生率则高于非aids人群。
3以下分系统简述各器官的疾病谱
3.1 呼吸系统：卡氏肺孢子菌感染,发生率大多在50-60%间，少数在35%左右；结核及肺部非典型分枝杆菌感染的发生率在31-16%间；巨细胞病毒性肺炎的发生率在23-34%间；念珠菌及隐球菌肺炎均在6-7%间，肺部曲霉菌病较少，为4.4%；弓形虫性肺炎的发生率在1-2%间；在t-cd4＜400时，结核与真菌感染增多，t-cd4〈300
时，卡氏肺孢菌肺炎增多。
3.2 消化系统：在口腔，最常见的感染病原为白色念珠菌，一般占70%左右，单纯疱疹病毒可以导致口腔黏膜或舌部溃疡,eb病毒感染可导致黏膜毛状白斑，该白斑是hiv感染后aids特有的表现；卡波济肉瘤可侵犯口腔黏膜；淋巴瘤中部分病人的原发灶可为扁桃体；少见的口腔感染有放线菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等、巨细胞病毒感染、人类乳头状瘤病毒可引起上皮疣；其他较少见的hiv相关口腔病变有口腔非特异性溃疡,坏死性口炎等，复发性阿弗他溃疡（阿弗他口炎）的发生率在1-12%之间，属非感染性，但确切的病因不明；在食道，最常见的是念珠菌感染，常由口腔溃疡引起，病人常主诉吞咽疼痛和困难，严重时吞咽水都会疼痛；巨细胞病毒感染，多数病人在食道原端有多个直径＜1cm的浅表溃疡，偶有＞1cm的大溃疡,食道的巨细胞病毒感染远多于口腔；疱疹病毒食管炎表现为食管的水肿或囊泡，随后形成溃疡；其他少见的有带状疱疹病毒及人类乳头状瘤病毒感染。hiv相关性慢性食管溃疡的诊断必须除外上述病原的感染，才能诊断；卡波济肉瘤侵犯食道者也不少见。小肠及结肠寄生虫感染，可引起腹泻的寄生虫达30余种，其中最常见的是隐孢子虫、小孢子虫、贝氏等孢子虫、溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫等等；隐孢子虫常引起顽固性腹泻，每日可达数十次水样便了。病毒感染：巨细胞病毒可累及整个肠道，常发生在t-cd4＜100，结肠病变多见，表现为腹痛,腹泻，个别可引起穿
孔；单纯疱疹病毒常发生在同性恋中，引起肛周或直肠内感染，有直肠炎者常有坠胀感及里急后重等。细菌感染：常见菌有沙门菌，志贺菌,空肠弯曲菌等，与一般人的感染相近，但同性恋的aids患者发生率高，aids患者发生沙门菌的菌血症比列也高；其他还有结核分枝杆菌（mtb）和乌-胞内复合型分枝杆菌（mac）的肠道感染。真菌感染：aids病人的肠道念珠菌感染发生率明显低于口腔及食道。肿瘤：卡波济肉瘤及淋巴瘤的肠道病变多于口腔及食道。
3.3 神经系统：大脑，小脑,脑干,骨髓和周围神经均可受损；aids病期，尸验证明有神经系统病变者占40-80%，包括hiv相关性脑病、周围神经病变、脑血管病变、ois及肿瘤性疾病等；hiv脑病或称aids痴呆综合症、hiv脑炎、hiv相关痴呆、aids脑病、亚急性脑炎、多核巨细胞脑炎、小神经胶质细胞结节性痴呆、aids痴呆综征，发生率在7-30%；白质脑病常见，脑白质弥漫性脱髓鞘病变，累及大脑白质，为双侧性。空泡性脊髓病与脊髓炎 ,常见于胸段脊髓后索及侧索，白质有空泡形成，表现为共济失调、痉挛性截瘫等，发生率可高达20-30%，可与hiv脑病同时发生。无菌性脑膜炎可出现头痛、畏光、发热等，脑脊液可分离出hiv病毒，细胞数略多，以单核细胞为主，蛋白轻度增多，其余均正常；hiv相关的周围神经病变，含hiv相关植物神经病、复合性神经炎、远端对称性多神经病、多发性单神经根病、急性多发性神经根病（也称格林巴利综合征）、面神经瘫痪等；以上中枢神经、周围神经及肌肉
病变均属于与hiv相关，或由于自身免疫的结果。艾滋病痴呆综合症，是成人hiv感染引起慢性神经功能障碍最常见病因,其临床表现主要有三个方面，即学习、运动、行为功能障碍三联征。痴呆是首发或主要症状，见于约20%aids病人；有2-3%无症状hiv携带者早期发生aids痴呆综合征；合并淋巴瘤男性患者发病率高达50%。
肿瘤：中枢神经系统常见肿瘤为恶性淋巴瘤，与其他系统不同，卡波济肉瘤在中枢神经系统中很少见；在颅内肿块性病变中，淋巴瘤发生率仅次于弓形体病；aids患者中，淋巴瘤发生率在2-10%，而非aids病人的发生率仅0.3-1.5%。脑血管病：临床表现有语言障碍、轻度偏瘫、头痛、眩晕等；脑血管造影资料显示有动脉阻塞，尸检发现，这些血管病变可能和念珠菌、巨细胞病毒、淋巴瘤或非细菌性血栓性心内膜炎有关。艾滋病 ios有：隐球菌脑膜炎、弓形体脑炎、巨细胞病毒脑炎、脊髓炎最多见；隐球菌脑膜炎是中枢神经系统ios中最多见者；其他真菌有组织胞浆菌病、球孢子菌病、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。弓形虫脑炎也是常见病，还有阿米巴病，卡氏肺孢子菌脑炎，粪类圆线虫病等；病毒性脑炎除巨细胞病毒脑炎外，还有pml，该病发生率在1-10%之间，由乳头状瘤空泡病毒引起；单纯疱疹病毒，水疱一带状疱疹病毒，麻疹病毒等也可引起中枢神经病。细菌感染中以结核菌为多见，也可发生鸟分枝杆菌感染，少数发生金黄色葡萄球菌及革兰阴性菌感染。神经梅毒也常见。
3.4 淋巴造血系统： 可分为hiv相关病变，ois及肿瘤；①、hiv相关性淋巴结病中，肿大淋巴结常见于锁骨下，其次为腋下，腹股沟，颈后，耳前，肱骨，滑车上，耳后，颌下淋巴结；急性期70%左右病人伴发热、腹泻、体重下降等症状；②、ois：常见的有淋巴结结核，鸟分枝杆菌感染，隐球菌病，组织胞浆菌及弓形虫感染；③、肿瘤：卡波济肉瘤中约有50%左右病人会累及淋巴结；而淋巴瘤中，一半以上病人累及浅表淋巴结。④、淋巴造血系统：a、造成aids病人贫血的原因，维生素b12、叶酸缺乏及红细胞生成素减少，脾肿大所致红血球破坏争多，ois或药物所致的骨髓抑制，恶性肿瘤累及骨髓，hiv抑制骨髓红细胞生长。b、白细胞减少症/粒细胞缺乏症：白细胞计数＜4000个/mm3称为白细胞减少症；粒细胞＜500个/mm3称为粒细胞缺乏症；在病人进入aids病前阶段，发生率约为10%,而aids病人则达30%。c、血小板减少: 血小板减少的发生率约35-43%,通常由于干细胞的损害出现自身抗血小板抗体或ois及肿瘤均可到致血小板减少。
3.5 心血管系统 :aids病人合并心血管疾病，常呈隐匿性，临床不易发现，尸验证明发生率为20-40%,而临床发现者仅5%左右,在尸验中常见的心脏病变有:心包积液、心包炎、心肌病、心肌炎等。心内膜炎为感染性，病因以念珠菌、隐球菌、巨细胞病毒、结核杆菌、组织胞浆菌、球孢子菌为主。吸毒者可合并三尖瓣心内膜炎，病因以葡萄球菌常见。在aids中常见非细菌性血栓性心内膜
炎；心肌病可由hiv直接引起，也能是自身免疫所致；少数由ois引起，如弓形虫心肌炎；心包炎的病因多数不明确,部分为结核性、真菌性、单纯疱疹病毒等的ois引起。心脏肿瘤：以卡波济肉瘤和淋巴瘤多见。
3.6泌尿系统:aids的泌尿系统合并征中hiv相关肾病为多见，该病与人种相关，黑人中多见，占84%，而白人仅11%，中国人的资料尚未见报道。lga肾病则大多发生于白人，发生机制可能与免疫复合物有关。低血钠症常见，常因抗利尿激素异常分泌有关。高血钾也常见。
3.7 艾滋病常见相关皮肤病的病因有：表2。非感染性疾病中20~72%的aids会发生丘疹样皮疹；另有46~83%aids易发生脂溢性皮炎；其它还有毛囊炎、甲病、银屑病等。卡波济肉瘤在白色人种的发生率为30~94%不等，中国汉族的发生率低，维吾尔族的发生率高，非霍杰金淋巴瘤的发生率在4~15%间。hiv感染者中有85~100%合并不同程度的皮肤病变。感染性皮肤疾病中，浅表真菌病的发生率约10%，可由孢子丝菌、帚霉菌 及毛孢子菌引起。单纯疱疹病毒可引发皮肤慢性溃疡，发生率可达22%。水痘-带状疱疹病毒感染在男性同性恋中的发生率甚高；传染性软疣由痘类病毒引起，aids中的发生率8~15%不等。人类乳头瘤病毒（hpv）引起尖锐湿疣，在男性同性恋中的发生率约40%。巴尔通体可引起杆菌性上皮样血管瘤病，本病仅见于免疫缺陷患者，表现为皮下血管结节，也是aids
的指征性疾病之一。
4 ios常见疾病的诊断、治疗、预防
4.1隐球菌：病因：分布广、存在于土壤、鸽粪中，鸽子是重要传染源，在干燥环境中可生存一年；国内a型最多，体外无荚膜，进入体内很快形成荚膜，具有致病力，该菌可经呼吸道或皮肤破坏处侵入人体；借血行播散可到脑、脑膜、骨骼和皮肤；单独侵犯神经系统的百分率很高，可达80%左右，可能隐球菌从鼻腔经嗅神经纤维及淋巴管传至脑膜；颅底软脑膜病变显著。临床分型：中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病、皮肤粘膜隐球菌病、骨隐球菌病、内脏隐球菌病。
4.1.1 肺隐球菌病：肺部隐球菌性肉芽肿可以是原发灶，以后再蔓延到中枢神经系统等处；肺部单独发病且出现症状者较少见，自愈；症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等，但多趋于自愈，严重者罕见。少数患者可呈急性肺炎表现，双侧中下肺多见，病灶多样，球形、结节、粟粒、浸润；诊断：实验室检查，脑脊液直接镜检，墨汁染色见到4-8um的厚壁孢子；真菌培养；脑脊液中蛋白升高，单核细胞0-100个/mm3，葡萄糖降低；治疗：肺部感染：两性霉素b气雾吸入，1-2mg/次，1-2次/d；氟康唑：不能耐受两性霉素b者 400mg qd应用10周，再改为200mg qd。
4.1.2 隐球菌脑膜炎：概述：病原为新型隐球菌，免疫功能低