委托检测／检验协议书

QRD－（4.4－02）－2004

第二联委托方留存（取报告联）国字（委）检第号

委托方被委托方的权利和义务委托方在填写委托协议书时，应认真阅读协议条款。

1．委托检测／检验协议书的委托方为送样人，被委托方为地质矿产部浙江省中心实验室，（国土资源部杭州矿产资源监督检测中心）双方须严格履行各项职责。

2．本协议书由委托方和被委托方当事人填写，确认签字后生效。

3．协议书中物品（样品）名称是指委托方送检前自己认为的名称，实际名称以最终检测／检验结果为准。

4．委托方对检测／检验报告有特殊要求，对检测／检验结果有测量不确定度要求时，需在协议书上说明。

5．委托方在取样／报告时必须出示本委托协议书或在取样／报告栏目相应处签字确认；如果委托他人取样／报告时，同时还须出示被委托取样人的有效身份证件。

6．如果丢失本协议书，务请在规定取样时间前到被委托方处报失，报失后凭委托人有效身份证件办理领取手续；若因委托人未及时报失而造成的损失，被委托方概不负责。

7．委托方如对检测／检验报告有异议，应及时向被委托方提出。政府行政管理部门下达的指令性任务，按政府行政管理部门文件规定和／或用国家相关法律、法规规定进行。

8．一般情况下，被委托方仅对来样负责，申诉人若对物品（样品）提出复检，请保持送检物品（样品）的初始状态。

9．如遇火灾、水灾、地震等不可抗拒的情况造成样品损坏、遗失等，被委托方不对物品（样品）的损坏、遗失及检测／检验结果负责。

10．被委托方严格遵循质量方针、质量目标、质量承诺；保证出具检测／检验报告和证书的科学、公正、准确；做到：遵纪守法，行为公正，工作高效、服务热忱。

物品／样品名称检测／检验性质□委托；□监督。

委托单位（客户）

名称／地址送样者／联系人

受检单位／受检人

工程／项目名称

邮编

检测／检验编号

工程／项目地点电话／传真

样品状态、描述到样数量（件）要求完成日期款项费用其他要求说明

检测／检验项目

主要检测／检验依

据标准代号及名称

或方法确认的名称

所需的主要仪器设备原子吸收分光光度计；紫外－可见分光光度计；气相色谱仪；等离子直读光谱仪；X－荧光光谱仪；红外光谱仪；液塑限联合测定仪；其他等仪器设备。

报告／结果或物品

(样品)支付方法

自取；邮寄；其他。

委托方确认签字：被委托方确认签字：年月日年月日备注：①以标记的项目用“√”表示选择此项；②“检测／检验项目”栏可另加附页。

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