珠海市工伤认定申请表
职工 姓名 性
别
身份证号码

工种 （职务） 职工手机 有无签订 劳动合同 有无参
加社保
入职 时间 年 月 日 工资待遇 元/月（日）

户口 所在地 户口
性质
城镇□ 农村□

职工邮寄 地址 邮政
编码

用工单位 全称 单位
性质

单位邮寄 地址 邮政
编码

法定 代表人 经办人 固话
及手机

事发时间 年 月 日 时 分 事发地点
事发现场 知情人员

初诊时间 年 月 日 初诊 医疗机构
门诊□ 住院□
申请工伤
受伤部位

（受伤（死亡）职工身份证复印件粘贴处）
事
故
经
过
简
述

事故发生时间、地点、在场人员、经过、处理情况

受伤
职工
意见

申请将 （受伤部位及程度）

认定为工伤。
受伤职工或亲属签名（盖手指模）： 年 月 日

用人
单位
意见

事故原因、整改措施及单位申报工伤意见

法定代表人签名（加盖公章）： 年 月 日