多项研究提示， 氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高
研究 Stone(2013) 2 Price(2008) 3 Marcucci （2009）4 林少沂 (2012)中国 5 Park (2013)-韩 国6 Li Y(2012)-新 加坡 7 入选患者 ACS/SA (n=8583) ACS/SA (n=317*) ACS (n=683) ACS/SA (n=99) ACS (n=1095) STEMI (n=65) 氯吡格雷负荷/ 维持剂量(mg) 300-600/75 600/75 600/75 75 300-600/75 600/75 监测方法 VerifyNow VerifyNow VerifyNow VerifyNow VerifyNow VASP: PRI HPR定义 PRU>208 PRU>235 PRU≥240 PRU>240 PRU≥235 PRI>50% HPR 发生率
I
B
当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷
I
B
2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2
• 无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个 月 √ 替格瑞洛 √ 氯吡格雷
植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治 疗至少12个月
5. 6. 7.
林少沂, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(8):662-666 Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1. Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499–505
血小板高反应性导致ACS患者不良预后风险增加
PCI术后2年复合缺血事件风险
16
P=0.003
PCI术后2年支架血栓风险
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
复合缺血事件终点*（%）
14 10
支架血栓（%）
12
14.6
5.9%
P=0.01
8
6 4 2 0
8.7
6.1
3.2%
2.9
LRPR
HRPR
LRPR
HRPR
LRPR：低残余血小板反应活性；HRPR：高残余血小板反应活性
• 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗
300-mg 负荷剂量†
氯吡格雷 (n=9,291)
随机 随访2
<24h 第 1月 随访 3 第 3月 随访 4 第 6月
75 mg qd + 阿司匹林 维持剂量 主要安全性终点: 首次发生的任何 主要出血事件‡
随访 5 第 9月
随访 6 第12月
*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI . †300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定 ‡PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的 任何主要出血事件。
推荐级别
证据水平
I
A
在阿司匹林的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在 禁忌证如过度出血风险。
A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.
0 2 4 6 8 10
NNT=54
HR:0.84(0.75-0.94); P=0.0025
2 4 6 8 10 12
0
NNT=91
12
随机后时间(月)
随机后时间(月)
ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；NNT：预防1例事件需治疗的患者数
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057
Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain
EPICOR-Asia： ACS患者院内和出院后抗栓治疗充分
住院期间使用单药或联合抗血小板药物 治疗患者比例
100 80
前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入1789例行PCI的ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少6个月，随访 2年。LRPR定义为血小板聚集率≥70%。主要终点事件：心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的复合缺血 事件终点
Parodi G,et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223
PLATO：头对头评估替格瑞洛与氯吡格雷疗效
替格瑞洛 (n=9,333)
N=18,624
ACS患者 (UA, NSTEMI, 或 STEMI*)
180-mg 负荷剂量
90 mg bid + 阿司匹林 维持剂量
• 所有患者在症状发作24小时内住院
主要终点: 心血管死亡、心 梗（排除无症状 性心梗）和卒中 的复合终点
心血管死亡累积发生率(K-M%)
替格瑞洛组(n=9,333) 氯吡格雷组(n=9,291) 两组均包含阿司匹林
替格瑞洛组(n=9,333) 氯吡格雷组(n=9,291) 两组均包含阿司匹林
5.1%
4
4.0%
1.1%
ARR P=0.001
16%
RRR
2
21%
RRR HR:0.79(0.69-0.91)
NS
0.3
PLATO 主要出血 TIMI 主要出血 需要输红细 胞的出血 危及生命/ 致死性出血
0.3
致死性出血
*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低 血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要 出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等
PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同时 没有增加主要出血风险
NS 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 11.6 11.2 NS 7.9 7.7 累积发生率(% ,每年) (K-M评估) NS 8.9 8.9 替格瑞洛 (n=9,235) 氯吡格雷(n=9,186)
NS
5.8 5.8
92 93 93 91 93 89
出院时使用单药或联合抗血小板药物 治疗患者比例
100
95 93.7 94.4 91.7 92.5
85.3
患者比例（%） 阿司匹林 氯吡格雷
80 60 40
患者比例 （%）
60 40
20
0
20
0
阿司匹林
氯吡格雷
UA
STEMI NSTEMI PCI治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分， 为何ACS血栓事件和死亡风险居高不下？
42.7% 32.1% 32.1% 48.5% 62.3% 84.3%
PRU-P2Y12反应单位； PRI-血小板反应指数；ACS-急性冠脉综合征；SA-稳定性心绞痛； HPR-血小板高反应性；VASP-血管舒张剂刺激磷蛋白法 * 氯吡格雷治疗至少6个月者
1. 2. 3. 4.
Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551. Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614–623 Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000. Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242.
I
A
• 替格瑞洛 (负荷剂量180mg，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风 险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括 已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）
• Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications*, for all patients at moderateto-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》解读
目录
• 替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显， 但中国使用经验有限，需要对其使用进行规范 • 替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容 • 替格瑞洛抗血小板治疗展望
EPICOR Asia： ACS患者出院后1年血栓事件和死亡风险高
18 16
16.2 12.8
不良预后事件发生率 （%）
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057
替格瑞洛获得2014欧美指南的一致优先推荐