环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义作者：刘家锋赖华英彭韶平金日群来源：《中国医学创新》2016年第35期【摘要】目的：甲状腺手术中从环甲间隙开始暴露甲状腺，探讨寻找新的暴露及保护喉上神经方法，从而避免术后的并发症。
方法：2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿瘤患者，手术全部从环甲间隙开始暴露和解剖甲状腺，从而完成标准的甲状腺腺叶切除。
结果：在159例手术患者中，很容易找到环甲间隙，并且从这个间隙开始入路，很容易就可以解剖和保护好喉上神经。
159例患者均完成了标准的甲状腺腺叶切除术，其中28例患者行了全甲状腺切除，共行187侧甲状腺腺叶切除，158侧（84.5%）腺叶切除术中看到了喉上神经外侧支，187侧腺叶切除术中均看到了喉返神经，术后除了1例患者可能因术中牵拉而出现了暂时性声音嘶哑外，无其他永久性低钙、声音低沉、饮水呛咳、声嘶等并发症发生。
结论：甲状腺手术从环甲间隙开始入路，很容易解剖与保护喉上神经。
【关键词】喉上神经；环甲间隙；甲状腺肿瘤Efficacy Observation of Superior Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery Starting from Cricothyroid Space/LIU Jia-feng，LAI Hua-ying，PENG Shao-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：016-020【Abstract】 Objective：To look for a good method that can make the exploration of thyroid and protect the external branch of surperior laryngeal nerve easier，in order to avoid postoperative complications，we begin to expose thyroid from the cricothyroid space in thyroid surgery.Method：We used the technique of capsular dissection and performed on 159 consecutive thyroidectomies through a standard approach that was started from the cricothyroid space from September 2013 to July 2014.Result：In all 159 consecutive thyroidectomies，the cricothyroid space was easily created.We used the technique of capsular dissection，superior laryngeal nerve was identified easier.Standard thyroidectomies that were started from the cricothyroid space were performed in all 159 patients.The singal standard thyroidectomy cases were 187（total standard thyroidectomies were performed in 28 cases），the external laryngeal nerves were seen in 158（84.5%） of 187 nerves.The recurrent laryngeal nerves were identified and preserved in all patients，1 patient had a temporary voice change，none of the patients had permanent hypoparathyroidism or low and deep voice or bucking during drink water or recurrent laryngeal nerve palsy.Conclusion：The cricothyroid space is a good guide for thyroidectomy that allows easy and safe exploration of superior laryngeal nerve.【Key words】 Surperior laryngeal nerve； Cricothyroid space； Thyroid tumorFirst-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.004随着耳鼻咽喉头颈外科的不断发展，现在，许多的耳鼻咽喉头颈外科科医生慢慢涉足甲状腺手术，对于有经验的外科医生而言，术后并发症并不常见，但低钙血症，声带麻痹，声音低沉等并发症将严重影响患者的生活质量，所以甲状腺术后的相关并发症让有些刚开始涉足甲状腺手术的耳鼻咽喉科医师望而怯步。
众所周知，甲状腺手术的难点主要在于两个方面：一个方面是手术过程中对喉上神经、喉返神经的识别与保护，另一个方面是手术过程中对甲状旁腺的识别与保护。
所以，甲状腺手术中若上述二方面出现的问题，术后将出现并发症如发音低沉、饮水时呛咳、声音嘶哑、手足发麻或抽搐等等，这些并发症的出现均与术中损伤了喉上神经、喉返神经以及甲状旁腺有关，而导致这些并发症的常见原因之一就是在甲状腺手术术野比较狭小，在这相对狭小的区域内要识别出这些结构比较难，因此，寻找一个比较适当的方法去识别与保护好这些重要结构是外科医生不断追求的目标。
笔者从2013年9月开始研究从环甲间隙入路进行甲状腺手术，探讨解剖和保护喉上神经外侧支的方法，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿物患者，其中男28例，女131例，年龄14～79岁，平均46.5岁，良性甲状腺肿瘤148例，甲状腺癌11例，其中28例行双侧甲状腺全切除。
159例患者，共行187侧甲状腺腺叶切除术。
手术时均从环甲间隙入路，开始暴露和解剖甲状腺，进行标准的甲状腺腺叶切除手术。
1.2 手术方法患者取平卧位，经口气管插管行全麻，双眼涂眼药膏后用眼膜保护，患者垫肩头后仰，颈部过伸，头部用软头圈固定，充分暴露术野，术区常规消毒，铺无菌手术巾，常规在颈部低位沿皮纹作一领式切口，切开皮肤至颈阔肌深面掀起皮瓣，该层面将颈浅筋膜与颈深筋膜浅层分开，注意勿损伤颈前静脉，上下分离皮瓣，上至甲状软骨切迹上1 cm，下至胸骨柄上缘水平，皮瓣用7号线与手术巾固定在一起。
从颈前正中白线处用电刀分开左右两侧带状肌，其间的交通静脉结扎，暴露甲状腺，如果甲状腺上极位置太上者，可适当离断部分上极周围胸骨甲状肌以便于甲状腺上极的暴露。
在甲状腺的侧面，尽早识别出甲状腺中静脉并妥善切断、结扎，妥善切断、结扎处理好甲状腺中静脉有助于在术中更容易移动甲状腺，用一把血管钳钳住甲状腺并向下侧拉，同时应用一直角钳钳住甲状腺上极并向外下侧拉，此时可以发现在甲状腺上极和环甲肌之间将出现一无血管的手术区域：这个区域是一些结缔组织筋膜，没有血管通过，被称为环甲间隙[1]（图1）。
从环甲间隙开始入路，沿着甲状腺真假被膜间隙层面，运用甲状腺被膜解剖技术[2]，逐步游离甲状腺上极，在甲状腺上极近腺体处逐步结扎进入甲状腺上极的血管（甲状腺上动脉，甲状腺上静脉及它们的分支），并且紧贴甲状腺上极电凝经过此区域的小血管，行甲状腺上极脱帽。
在完成的187侧甲状腺腺叶切除术中，158侧腺叶切除时在此区域看到喉上神经外侧支，占84.5%（158/187），术中识别喉上神经外侧支者，马上将它与上极分离并保护好，若在腺叶切除术中未看到喉上神经者，则紧贴甲状腺被膜游离上极，把甲状腺上极表面的血管逐个结扎，微小血管双极电凝掉后，离断甲状腺上极，然后用4号丝线安全结扎上极，不可不经仔细分离就将甲状腺上极神经血管蒂结扎[3]。
这时，手术开始由甲状腺上极往上甲状旁腺区域内进行，术中嘱助手钳住甲状腺上极并向外下方牵拉，这时很容易在环甲关节的后侧面或者甲状腺上极的后面看到呈棕黄色的上甲状旁腺（图2），识别出上甲状旁腺之后，嘱助手将甲状腺上极沿顺时针方向向甲状腺峡部翻转（以右侧腺叶切除为例），并且从上往下找出甲状腺峡部下平面。
然后用一血管钳夹住甲状腺峡部向上提，这时手术继续从甲状腺下极向上顺时针方向进行， 74.9%（140/187）的病例找到了下甲状旁腺，然后将它从甲状腺被膜上小心剔除、分离下来，注意保护好下甲状旁腺的供应血管。
术者一边在甲状腺被膜上分离甲状腺血管，同时一边在气管食管沟处寻找喉返神经，在甲状腺峡部下夹一个血管钳的目的是可以帮助术者识别气管，而且可以使这一区域变小，更有利于术者在气管食管沟寻找喉返神经。
一般在气管食管沟处可以找到喉返神经，找到喉返神经后（图3），运用甲状腺脱帽技术，逐个结扎或电凝甲状腺下极的三级分支供应血管，然后把喉返神经从甲状腺被膜上分离开来，这时可以发现，上甲状旁腺也就随后可以从甲状腺被膜上安全地分离下来，分离时注意保留上甲状腺的血供，最后断甲状腺峡部，完成腺叶切除。
若要行全甲状腺切除者，按上述相同方法完成对侧甲状腺腺叶切除，并注意切除甲状腺锥体叶。
标本切除后，用生理盐水反复冲洗术腔，术区彻底止血。
术腔放置负压引流管，单侧腺叶切除者放一根负压引流管，全甲状腺切除者放置二根负压引流管，若行颈清扫者颈清扫术区再按需要放置负压引流管，引流管在切口边缘固定而不是在切口下方打洞穿出，以避免术后不必要的手术瘢痕[4]。
术腔逐层缝合关闭，避免带状肌中线位严密缝合，留下颈部深浅间隙的沟通，以便一旦术后血肿发生时血液引流，缝合皮肤用可吸收蛋白线，手术结束。
2 结果在159例患者中，手术时在暴露甲状腺后，均是从环甲间隙入路开始行甲状腺腺叶切除手术的，在手术过程中，并努力解剖与鉴别喉上神经加以保护，对于术中未发现喉上神经者，按前述方法断甲状腺上极。
159例患者中，手术范围单侧腺叶切除者131例，全甲状腺切除加各种类型颈清扫者7例，全甲状腺切除21例，共行187侧甲状腺腺叶切除术，158侧腺叶切除时在此区域看到喉上神经外侧支，占84.5%（158/187）。