原发性高血压中 RH
1.医生与病人问题
v改善生活方式失败 v血压测量方法不正确 v降压治疗依次性差 v假性RH v白大衣高血压 v降压药不合理应用 v应用干扰降压药物
2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病 3.盐敏感性高血压 4.睡眠呼吸暂停综合症 5.神经精神性高血压 6.遗传性高血压
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继发性高血压中 RH
•肾实质性高血压 •肾血管性高血压 •原发醛固酮增多症 •嗜铬细胞瘤 •皮质醇增多症 •主动脉狭窄 •甲状甲状旁腺亢进症 •颅内压增高综合症 •围生期绝经期高血压
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病理生理学机制
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病理生理学机制
两大系统激活
肾素-血
管紧张素
交感（肾脏）
-醛固酮
系
（RAAS ）
激活
结果
1.外周血管阻力增加
Ø当两侧血压相差20mmHg以上时，建议 增加双侧下肢血压的测量
在此基础上，建议进行家庭自测血压 和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、 了解血压特殊形态Fra bibliotek整理课件
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2. 家庭自测血压：
v新诊断高血压患者连续2周 v血压波动明显患者连续3-7d v早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨 起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）
试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患 者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)
ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through
combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：
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继发性高血压的专科检查：
1.双肾动脉超声
2.胸腹部大血管CTA
3.肾上腺薄层CT；
4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定
5.醛固酮抑制或激发试验
6.血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪
7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验
8.呼吸睡眠监测
9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血
10.必要时对患者进行精神心理评估
试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否 患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）
Lancet,2005,366(9489):895-906 整理课件 N Engl J Med,2008,359(23):2417-24728
2008年美国心脏病学会（American Heart 关 Association,AHA） 于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：
应用作用机制不同、 最佳剂量的包括利尿剂 在内的3种抗高血压药， 血压仍不能控制达目标 水平，或至少4种抗高血 压药才能达标者。
在改善生活方式基础上， 应用了足够剂量且合理的3种 降压药物（包括利尿剂）后， 血压仍在目标水平之上或至 少需要4种药物才能使血压达 标时，称为难治性高血压。
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难治性高血压（resistant hypertension）
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RH的治疗
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1.提高患者治疗的依从性
2.非药物治疗（生活方式的干预）
a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2
b.合理膳食： 限制钠每日< 6 g; 高纤维、低脂饮食
c.戒烟限酒： 男性（红酒＜300ml，啤酒600ml），女性减半
d.体育运动： 增加适当的体力活动和体育锻炼
难治性高血压诊断治疗进展
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1.RH的定义 2.RH的流行病及患病率 3.RH的病因及病理机制 4.RH的诊断方法 5.RH中继发性高血压的鉴别 6.RH的治疗
7.RH诊断治疗流程
8.总结
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RH的定义
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2008年美国AHA《难治 性高血压诊断、评估和
治疗建议》
2011年修订版《中国 高血压防治指南》
神经活性 （SNS）
增强
2.血容量增加
3.心输出量增加
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RH的诊断方法
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血压测量作为RH诊断手段：
1. 诊室血压测量 2. 家庭自测血压 3. 24小时动态血压监测(ABPM)
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1. 诊室血压测量：
Ø坐位非同日测量3次以上血压，血压未 达标时，建议同时测量双侧上臂血压
e.心理平衡： 减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动， 避免
应激，减少熬夜，保持优质的睡眠
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3. 药物治疗
药物治疗原则: 1.停用干扰血压的药物
2.正确使用利尿剂
在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3 种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或 服用≥4种降压药物血压才能有效控制。
---- 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
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RH的流行病学及患病率
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目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流 行病学患病率。
ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：
小样本研究显示，RH的患病率在门诊高血压中约为5%。
参考近几年的临床试验结果：
结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中 心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。
整理课件 Hypertension,2008,51(6):1403-14819
RH的病因及病理生理学机制
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病因
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继发性高血压的种类：
1）肾实质性疾病 2）肾血管性高血压 3）原发性醛固酮增多症 4）嗜铬细胞瘤 5）肾上腺皮质功能亢进症 6）主动脉狭窄 7）睡眠呼吸暂停综合征 8）神经精神性高血压
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继发性高血压鉴别的基本检查：
1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙； 24小时尿钠、钾；甲状腺功能测定 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查 3.记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤
诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg
自测血压表选择：
采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表
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3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
目的：了解全天血压的波动以及增高的程度， 排除假性高血压。
诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg， 白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg， 全天24小时监测的有效次数达85%以上为有 效检测。