临沂服务类政府采购合同续签申请表

申请单位名称（盖章）原合同名称

原合同编号乙方名称

原合同金额万元原合同服务期限年月日至年月日拟续签合同金额万元续签服务期限年月日至年月日

拟续签合同金额核算依

据（可以另附页）

申请单位负责人（签字）：

20年月日原合同履约验收情况

验收小组成员签字：

年月日

项目主管部门意见

乙方单位

意见法人或授权代表签字：单位负责人签字：

年月日年月日

财务主管部门

意见负责人签字：

年月日

学校领导

审批意见

签字：

年月日

《省财政厅关于延续性服务项目政府采购有关问题的通知》（鲁财采有关政策依据

〔6〕 45 号）（据实填写）

注：由项目主管单位负责征集需要续签合同的项目，并填写此表，完成后连同汇总表交到

资产管理处（沂蒙大讲堂 204）。