留守儿童监护三方协议书
委托方：留守儿童家长：__________ 联系电话：_______________ 被委托方：委托监护人：________ 联系电话：_________________ 监管方：村（居）会：_____________ 联系电话：________________我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托_______(留守儿童与被委托人关系)姓名：_________对子女进行监护。
被委托子女：
姓名________年龄_______就读学校及年级___________________
姓名________年龄_______就读学校及年级___________________
姓名________年龄_______就读学校及年级___________________
第一条委托人的权利和义务
1、留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。按人民币________元/月、人提供。
2、留守儿童父母必须保证自己的联系电话或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导。每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。
3、留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4、如有委托监护情况突变，不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理。
5、依法送子女入学并保证接受九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条委托监护人的权利和义务
6、委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7、委托监护人要与被委托监护人共同生活。必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。
8、委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好。确保委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的费用。
9、委托监护人每周与委托人至少电话（视频）联系一次，如实报告被委托
监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。
10、委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；学生放假期间督促被监护人按时完成作业；严格约束被监护人的行为。
11、委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生。
第三条村（居）委的权利和义务
12、要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促要更换调整。要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式，杜绝失责行为。
13、在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护。对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁。
14、要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。
第四条留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务
15、留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。要加强对留守儿童开展亲情联系、心理辅导、学业辅导、行为养成等关爱活动。学校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。
16、学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任。
17、监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、电话（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。
18、村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守儿童居家生活、行为表现等情况，预防侵害留守儿童事件或留守儿童安全事故的发生。
第五条加强对留守儿童的关爱帮扶
19、村（居）委、学校应加强对加强留守儿童的关爱帮扶，让他们获得与他人同等发展的条件和机会，促进其健康成长。
20、村（居）委、学校、家庭（监护人和委托监护人）均应努力改善留守儿童居住、生活、学习的条件，保障其顺利成长。
第六条协议终止及其它事项
21、如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经委托人、被委托人、村（居）委三方协商同意，可以变更本协议相关内容或解除本协议。
22、本协议一式四份，自签订之日起生效，留守儿童家长、委托监护人、村（居）委各一份，留守儿童是在校（园）学生的，学校（幼儿园）留存一份。
本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。
留守儿童家长： (签字/手印）
委托监护人： (签字/手印）
村（居）委代表： (签字/手印）
年月日