病程记录
XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。

口服：追风透骨丸 6g bid。

中风回春丸 1.8g tid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。

颈椎CT可鉴别。

四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减
羌活10 独活10 藁本10 防风10
甘草(炙) 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10
麻黄5 葛根15
饮片X剂，水煎温服，日一剂
住院医师：XXX
主治医师：XXX xxxx－xx－xx 8：00 科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

（风寒湿痹）今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：
一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病
二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。

口服：追
风透骨丸 6g bid。

中风回春丸 1.8g tid
三、患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。

四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。

颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。

五、《素问.痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,故治宜祛风化湿，散寒通络，方用羌活胜湿汤加减。

方中羌活、独活共为君药，二者皆为辛苦温燥，其辛散祛风，味苦燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。

其中羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。

臣以防风、藁本，入太阳经，祛风胜湿，且善止项痛。

佐以川芎、蔓荆子活血行气，祛风止痛；葛根、麻黄、桂枝散寒解表、缓急止痛。

使以甘草调和诸药。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

住院医师：XXX
科主任：XXX
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。