甲方：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号：

乙方：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号：

鉴于：

1、年月日双方因一般琐事致使甲方受到伤害；

2、事后经乙方及其家属赔礼道歉，双方就此事达成和解。乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现，对乙方的行为表示谅解。

双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议：

一、乙方对自己的违法行为给甲方造成的伤害，深感歉意。乙方向甲方致以诚恳的道歉，请求甲方宽恕。

二、乙方一次性赔偿甲方损失（包括但不限于甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金等全部损失）共计人民币（大

写）（￥元）。

上述赔偿应于年月日前支付给甲方。

甲方指定收款账号：

开户行：

户名：

三、鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解。在乙方按约定支付赔偿后，甲方同意不再追究乙方的刑事责任，并同意配合向有关司法关机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。

四、乙方按本协议约定支付赔偿后，甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此次纠纷的赔偿事宜一次性结清，再无其他任何经济纠纷，互不追究任何其它责任。

五、本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。

甲方：

签订日期：

乙方：

签订日期：