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❖ 相当部分的大血管闭塞性脑卒中对r-tPA并不敏感，仅 6% ~30% 能够实现闭塞血管再通，获益程度有限.
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动脉内溶栓 选择性动脉内溶栓指征
❖ 疑为大脑中动脉主干 或基底动脉梗死，发病 4.5小时内，适应征和 禁忌征同静脉溶栓。 并应监测出凝血时间、 凝血酶原时间。大面 积梗死者不适于溶栓 治疗。
注：NIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表：INR :国际标准化比率
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表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
❖ 适应证 I.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现<6 h 3.年龄18-80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同表1
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表1 3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
❖ 11.已口服抗凝药者INR>1.7或PT> I5s ❖ 12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感 ❖ 的实验室检查异常(如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰 ❖ 当的Xa因子活性测定等) ❖ 13.血糖<2.7 mmol/L ❖ 14.CT提示多脑叶梗死(低密度影> 1/3大脑半球)
❖ 有关椎基底动脉所致的脑梗死溶栓治疗的时间窗、 安全性与有效性研究不多，遵循现行指南的基础 上，根据患者具体情况个体化处理
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溶栓药物
❖ 尿激酶U K ❖ 链激酸SK ❖ 重组组织型纤溶酶
原激活剂rt-PA
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溶栓前准备
❖ 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立 2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药 物，抢救设施和药品。
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表4 静脉溶栓的监护及处理
❖
1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h 内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估: 然后每30 min一次，持续6 h; 以后每小时一次直至治疗后24 h 3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶 化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4.如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥ 100mmHg,应增加血压监 测次数，并给予降压药物 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟 安置 6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
❖ 特殊治疗: 超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血 管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。
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梗死组织周边存在半暗带 是缺血性卒中现代治疗的基础
中 溶栓的方法
动脉内溶栓 静脉内溶栓
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静脉溶栓
❖
目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗 死的时间为发病后4.5小时内(≤4.5小时)，尿激 酶为6小时内(≤ 6小时）
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动脉溶栓
❖ 目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究 结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血 发生率，并不减少死亡率
❖ 动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗 ❖ 在不具备取栓条件的中心可尝试使用
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血管内介入治疗
❖ 包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术 ❖ 国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血
脑梗塞新进展
脑病科
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脑梗塞定义
❖ 脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic
stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的 局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
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3
脑血管病是中国第一位死亡原因
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❖ 无法改变的危险因素 ❖ 年龄
❖ 性别
❖ 种族
❖ 有卒中和TIA病史或家族史
❖ 可以改变的危险因素 ❖ 高血压 ❖ 吸烟 ❖ 心脏病 ❖ 高胆固醇水平 ❖ 过量饮酒 ❖ 肥胖 ❖ 久坐的生活习惯 ❖ 糖尿病 ❖ 红细胞比积升高(即红细胞
增多) ❖ 口服避孕药(特别是吸烟的
女性) 精神紧张 ❖ 吸毒和长期应用麻醉药 ❖ 无症状性颈动脉狹窄
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急性期治疗
❖ 一般治疗:主要为对症治疗，包括维持生 命体征和处里并发 症。
❖ 阿替普酶通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维 蛋白结合的纤容酶原转变为纤溶酶，这作用比本药激活循环 中的纤溶酶原显著增强。由于本药选择性地激活纤溶酶原， 因而不产生应用尿激酶时常见的出血并发症
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表1 3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
❖ 适应证 1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现< 3h 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1.近3 个月有重大头颅外伤史或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血 5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6近期有颅内或椎管内手术 7.血压升高: 收缩压≥180mmHg,或舒张压≥ 100mmHg 8.活动性内出血 9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100X 109/L或其他情况 10.48 h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围上限)
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静脉溶栓药物
❖ 尿激酶: 尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100 ～ 200mL，持卖静脉滴注30min
❖ rt-PA: 0.9mg/kg (最大剂量为90mg)，其中总 量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续 滴注1h
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静脉溶栓药物
❖ 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解千 溶酶原成纤溶酶，纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降 解血循环中的纤维蛋白原、凝由因子V和凝血因VIIl等，从而 发挥溶栓作用
注: rt-PA: 重组组织型纤溶酶原激活剂，表1 同;INR :国际标准 化比值;AP TT: 活化凝血酶时间
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表2 3～4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证禁忌证和相对禁忌证 适应证
适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损 2.症状持续3 ～ 4.5 h 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书。 禁忌证 同表1 相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下》 1.年龄＞80岁 2.严重卒中(NIHSS评分>25分) 5.口服抗凝药( 不考虑INR水平) 4.有糖尿病和缺血性卒中病史