戳带袢纽扣钢板与螺钉治疗下胫腓联合分离的对照研究苏忠良阮国模傅家兴游逸丰郑元渡

【摘要】目的比较带袢纽扣钢板和踝穴上横行螺钉固定治疗下胫腓联合分离的临床疗效。方法对近３年收治的３９例下胫腓联合分离患者分别采用带袢纽扣钢板治疗（２０例，Ａ组），踝穴上横行螺钉固定（１９例，Ｂ组）。观察并比较两组的手术时间、部分及完全负重时间、踝关节活动度、胫骨前结节与腓骨重叠影（ＴＦＯ）、下胫腓联合间隙（ＴＦＣＳ）、踝关节功能评分（ＡＯＦＡＳ）及并发症发生情况。结果Ａ组手术时间长于Ｂ组。部分负重及完全负重时间均少于Ｂ组，差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０５ｏ两组均发生创口感染１例，但Ｂ组发生内固定断裂４例，下胫腓联合再分离１例，Ａ组总的并发症发生率低于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组踝关节活动度、ＴＦＯ、ＴＦＣＳ及ＡＯＦＡＳ功能评分的差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５ｏ结论带袢纽扣钢板和踝穴上横行螺钉固定治疗下胫腓联合分离均可取得良好效果，但带袢纽扣钢板治疗具有患者术后早负重、并发症少、无需二次手术等优点，是治疗下胫腓联合分离的较好选择。【关键词】带袢纽扣钢板螺钉下胫腓联合分离

ＡｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｒｉａＩｏｆｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎａｎｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｓｃｒｅｗｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｓｔａＩｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎＳＵＺｈｏｎｇｌｉａｎｇ，ＲＵＡＮＧｕｏｍｏ，ＦＵＪｉａｘｉｎｇ，ｅｔａ１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ＷｅｎｚｈｏｕＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｅｎｚｈｏｕ３２５０００，Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｄｉｓｔａｌｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ

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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ＥｎｄｏｂｕｔｔｏｎＳｃｒｅｗＴｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ

ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓＤｉｓｒｕｐｔｉｏｎ

下胫腓联合分离是踝关节骨折和脱位的常见并发损伤【ｌＪ，正确的诊断和治疗对患者的功能恢复至关重要。目前常用治疗方案有踝穴上横行螺钉固定、钩钢板固定等［２。３１，但这些都属于刚性固定，术后常出现内固定断裂、下胫腓联合再分离等并发症。近年来不少学者采用带袢纽扣钢板治疗肩锁关节脱位取得良好疗效，证明了带袢纽扣钢板重建韧带的良好效果㈣。因此笔者尝试使用带袢纽扣钢板治疗下胫腓联合分离，并将其与踝穴上横行螺钉作了比较，以观察其临床应用价值，现将结果报基金项目：温州市科技局科技计划项目（Ｙ２０１１０１９２）作者单位：３２５０００温州市人民医院骨科通信作者：苏忠良，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｕｚｈｏｎｇｌｉａｎ９３１＠１２６．ｃｏｍ道如下。１对象和方法１．１对象选择２０１１年３月至２０１４年３月在我院诊断为急性下胫腓联合分离的患者，经筛选排除后共３９例。筛选标准：（１）１６岁以上成年男女性；（２）新鲜闭合性损伤；（３）了解并同意治疗方案，且经医院伦理委员会批准；（４）手术均由同一组医师完成。排除标准：（１）粉碎性骨折无法行带袢纽扣钢板或螺钉固定者；（２）失访；（３）合并神经血管损伤；（４）合并糖尿病或重要脏器损伤；（５）合并除踝关节外的四肢或脊柱骨折；（６）同侧踝关节先天畸形；（７）病理｜生骨折。按人院先后顺序随机分

为两组，奇数组（Ａ组）采用带袢纽扣钢板治疗，偶数组５８６

万方数据（Ｂ组）采用常规螺钉治疗。Ａ组男１２例，女８例；年龄（３７．２＋＿１５．Ｏ）岁；体重（５６．４＿＋１４．３）ｋｇ；车祸伤３例，运动伤１１例，高坠伤６例；骨折类型：旋后一外旋Ⅳ度１０例，旋前一外旋Ⅳ度５例，旋前一外展Ⅲ度３例，单纯下胫腓联合分离２例；Ｂ组男１０例，女９例；年龄（４２．５±１９．６）岁；体重（５８．０＿＋１５．５）ｋｇ；车祸伤２例，运动伤１３例，高坠伤４例；骨折类型：旋后一外旋Ⅳ度８例，旋前一外旋Ⅳ度６例，旋前一外展Ⅲ度４例，单纯下胫腓联合分离１例。两组患者性别、年龄、体重、致伤原因、骨折类型的差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。１．２手术方法伤后８ｈ内或伤后５～７ｄ手术部位出现皮纹征时实施手术。全麻或椎管内麻醉下，患者取平卧位。先行内外踝骨折的内固定。（１）Ａ组：踝关节跖屈位，用点式复位钳将下胫腓联合复位。Ｃ臂ｘ线机透视证实胫腓联合复位满意后，于踝关节间隙上２～３ｅｒａ，经钢板孔或经腓骨后缘，平行于踝关节间隙，向前约３０。，自腓骨向胫骨打人１枚导针。Ｃ臂ｘ线机透视证实导针位置满意后，用４．５ｒａｍ的空心钻头沿导针钻出胫腓骨隧道。测量隧道长度，选择合适长度的带袢纽扣钢板（常用的袢长度为５５和６０ｍｍ，当袢的长度偏长时，将袢的两端相互套叠来缩短袢，常需多次交叉套叠）。用直径ｌｍｍ的钢丝穿过环形袢，将袢从腓骨外侧经隧道牵至胫骨内侧，并将另１枚钢板插入袢中，使袢位于钢板正中，并用５号爱惜帮缝线将袢固定在钢板上；（２）Ｂ组：踝关节略背屈位，用点式复位钳将下胫腓联合复位。Ｃ臂ｘ线机透视证实胫腓联合复位满意后，于踝关节间隙上２—３ｃｍ，经钢板孔或经腓骨后缘，平行于踝关节间隙，向前约３０。，自腓骨向胫骨打入１枚导针。Ｃ臂ｘ线机透视证实导针位置满意后，沿导针扩孔。选择合适长度的４．５ｍｍ皮质骨螺钉固定下胫腓联合，螺钉穿透４层骨皮质。１．３术后处理术后第３天在局部肿胀、疼痛缓解后逐渐行踝关节的非负重主动活动。Ａ组手术４周后开始部分负重，８周后逐步完全负重。Ｂ组手术６—８周后开始部分负重，１２周后逐步完全负重，完全负重前取出踝穴上横行螺钉。１．４观察项目（１）手术时问；（２）下地活动时间（包括部分负重时间及完全负重时间）；（３）踝关节活动度（包括背伸及跖屈角度）；（４）踝关节前后位ｘ线片上胫骨前结节与腓骨的重叠影（ＴＦＯ）和下胫腓联合间隙（ＴＦＣＳ）；（５）术中及术后并发症，包括有无术中骨折、神经血管损伤、感染、内固定断裂、下胫腓联合再分离等；（６）末次随访时采用美国足踝外科学会（ＡＯＦＡＳ）踝与后足评分【６］对踝关节功能进行综合评估。ＡＯＦＡＳ评分包括疼痛、活动支撑情况、活动度、稳定性等，９０分以上为优，７５～８９分为良，５０～７４分为可，５０分以下为差。所有患者均获得随访，Ａ组随访时间（２０．３±２．１）个月，Ｂ组随访时间（１９．８±２．５）个月。１．５统计学处理采用ＳＰＳＳ１８．０统计软件，计量资料以面蜘表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料组间比较采用ｘ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。

２结果２．１两组患者手术时间、下地活动时间、踝关节活动度、ＴＦＯ及ＴＦＣＳ比较见表１。

表１两组患者手术时间、下地活动时间、踝关节活动度、ＴＦＯ、ＴＦＣＳ的比较

ｔ值Ｐ值－２．５２２０．０１６３．６８３０．ＯＯｌ２．６５９０．０１２０９７８０．３３５１．０１８０．３１５－ｏ．７４９０．４５８由表１可见，Ａ组手术时问长于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ａ组的部分负重及完全负重时问均少于Ｂ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５或０．０１）；而两组的踝关节活动度（背伸、跖屈）、ＴＦＯ及ＴＦＣＳ的差异均无统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。２．２两组患者术后并发症的比较两组患者均未发生再骨折或神经、血管损伤。Ａ组仅１例发生创口感染（经换药后治愈）。Ｂ组发生创口感染１例（经换药后治愈），－０．４４０

０．６６３

内固定断裂４例（均经再次手术取出螺钉治愈），下胫腓联合再分离１例（久行后出现踝部酸痛，患者拒绝进一步手术治疗）。Ａ组并发症发生率为５％，Ｂ组为３１．６％，两组的差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。２．３两组患者踝关节ＡＯＦＡＳ评分比较根据末次随访ＡＯＦＡＳ评分，Ａ组优１３例，良６例，可１例；Ｂ组优１２例，良５例，可２例。Ａ组的优良率为９５％，Ｂ组的优良率为８９．５％，两组优良率的比较差异尢统计学意义

５８７万方数据