肺炎合并心衰病人的标准护理计划
一、气体交换受损
【相关因素】与肺部感染有关
【主要表现】咳嗽、气促、呼吸困难、肺部困定湿罗音。
【护理目标】患儿气促、发绀症状逐渐改善至消失，呼吸平稳。
【护理措施】
1.保持病室清静、明亮、空气新鲜，保持室内相对湿度50%-60%，注意通风，定时开窗换气，避免空气对流风
2.被褥要轻暖，衣着避免过多和过紧而影响呼吸。
体位要头高或半卧位，以减轻肺部淤血。
保持口、鼻、眼、皮肤的清洁。
3.根据患儿具体情况决定吸氧量的多少及持续时间，可鼻导管给氧或头罩给氧，氧流量一般为高中低，分别为6-8L/min,3-5L/min,1-3L/min,可采用间歇给氧，缺氧严重时，可连续呼吸道正压吸氧或应用人工呼吸器。
二、清理呼吸道无效
【相关因素】与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠、无力排痰有关。
【主要表现】痰液粘稠，呼吸困难伴喘息。
【护理目标】患儿能顺利有效排出痰液，呼吸道通畅。
【护理措施】
1.肺炎时呼吸道分泌物增多，应及时清除呼吸道分泌物，吸痰时间每次不超过15秒，压力小于0.133千帕，动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤，注意无菌操作。
2.经常更换体位勿使气道受压。
平卧位时，背部颈部要垫起。
鼻腔内有粘稠的分泌物或结痂，应及时轻轻用棉签清除。
必要时予以氧气雾化，以利排痰，时间不超过20分钟，雾化后拍背促使痰液引流。
3.拍背方法为将手成弓形叩背部，第八肋以上避开脊柱和肾脏，左右各拍5分钟，力度适中拍至微微发红。
吸痰前予以拍背，尤其在喂奶及服药前吸痰，可保持呼吸道通畅。
三、体温过高
【相关因素】与肺部感染有关及机体免疫反应有关
【主要表现】体温超过正常范围。
【护理目标】患儿体温恢复正常。
【护理措施】
1.首先给予物理降温，用温水擦拭腋下、腹股沟、腘窝等大血管行走处，水温32-36℃。
待半小时后测体温。
同时要注意遮盖患儿，以免受凉。
如患儿出现颤抖，应立即停止降温。
经物理降温无效者，遵医嘱予以药物降温。
2.高热抽搐时，应及时按压人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。
防止咬伤舌部并加强防护措施。
3.保持衣着及被盖适中。
大量出汗时应及时更换衣服。
体温骤降时给予保暖，避免孩子直接吹风，防止着凉。
4.由于高热时唾液分泌减少，口唇干裂，容易发生口腔炎，可用生理盐水棉球清洗口腔，每天两次，防口腔感染，保持口腔清洁湿润，口
唇可涂护唇膏，如出现疱疹，可涂抹龙胆紫。
四、舒适度改变
【相关因素】与患儿体温过高、气促、环境陌生有关。
【主要表现】患儿哭闹不止，不配合治疗。
【护理目标】患儿对病区陌生感消除，舒适度增加，配合治疗。
【护理措施】
1.绝对卧床休息，患儿取半卧位，将头抬高15-30度，以减少回心血量，减轻肺淤血、减轻心脏负担。
2.患儿衣被薄厚适度，及时更换潮湿衣被。
3.保持口腔清洁，患儿可在饭后饮少量温开水清洗口腔。
4.检查、治疗等尽可能集中在同一时间内进行，尽量不影响患儿休息，同时适当变动体位。
五、营养失调低于机体需要量
【相关因素】与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。
【主要表现】患儿食欲减退，拒食、呛奶、呕吐等。
【护理目标】患儿住院期间得到充足的营养,体重无减轻。
【护理措施】
1.创造良好的进食环境，如环境整洁，患儿心情愉。
2.根据病情调节饮食量和进餐次数，可少食多餐。
3.饮食方面应流质、半流质、低盐、低脂、易消化、营养丰富、少量多餐。
尽可能在色香味方面提高患儿兴趣，清洁口腔，提高食欲。
六、有洋地黄类药物中毒的危险
【相关因素】
1.洋地黄使用过量。
2.静脉推注速度过快。
3.患儿肾功能不全，肾脏排泄减慢有关。
【主要表现】
1、胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲下降。
2、神经系统症状：头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。
3、心脏毒性反应：心律失常。
【护理目标】患儿住院期间不发生洋地黄类药物中毒。
【护理措施】
1.用药前了解心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解质紊乱。
测量患儿脉搏＜120次/分，婴儿＜100次/分，幼儿＜80次/分，学龄儿＜60次/分时停止用药，报告医生。
2.钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。
3.严格按计量给药，控制注射速度。
4.用药后观察药物毒性反应：心律失常，胃肠道反应，神经系统症状。
六、有静脉输液外渗的危险
【相关因素】与输注高浓度药物有关。
【主要表现】留置针周围皮肤肿胀，常为烧灼、刺痛，皮肤暗紫，变硬等。
【护理目标】患儿住院期间无液体外渗现象发生。
【护理措施】
1.选择合适静脉，有计划地使用静脉。
2.提高静脉穿刺成功率，力求一针见血，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，教会家长正确的照顾方法。
3.掌握药物性能、特点及注意事项，如静脉用丙球，注意药物的浓度及速度。
4.应用血管扩张剂时应另外建立静脉通道，避免发生药物配伍禁忌。
选用粗大的静脉点滴，以防药液外溢使组织坏死。
如确已发生液体外溢，可用5-10mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。
5.加强责任心，多巡视。