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脾切除脾-肾静脉分流术贲门周围血管断流术知情同意书
****医院
脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同
意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。
肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致
门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹
水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。

手术可能降低门静脉系统压力，改善相关症状，减少门脉高压的并发症。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）可能发生的一些
风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所
不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与
我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 心脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2) 术中根据具体情况决定具体术式，脾静脉较短可能无法行脾肾分流术；
3) 术中血管出血，严重者导致休克，生命危险；
4) 术中损伤肝脏，胰腺，肾脏，输尿管等周围脏器，产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水
等相应并发症，重者生命危险；脾切除术后一过性血小板升高，血栓风险，以
及脾热，免疫功能紊乱等风险。
5) 无法行脾-肾分流术，可能行贲门周围血管离断术，术后可出现食管、贲门部位
缺血溃疡坏死，腹膜炎等，迷走神经损伤等，导致相应功能障碍；
6) 术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围
神经导致相应暂时或永久功能障碍；
7) 术后肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔
静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭
窄或闭塞；
8) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），
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凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，生命危险；
9) 术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，严重者可导致败血症；
10) 术后可能肝脏原发疾病不能纠正，继续发展加重；术后肝硬化、门脉高压等症
状不缓解；
11) 术后出血，严重者需二次手术；
12) 术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死，愈合不良、伤口裂开，切口疝等；
13) 术后下肢深静脉血栓形成，可能并发致命性肺栓塞可能，对症抗凝、溶栓或下
腔静脉滤器植入等；
14) 其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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医生签名 签名日期 年 月 日