加强业务知识培训，提高责任心
P-计划 降低药品调剂差错率计划拟定表
月份 步骤
2015.10
2015.11
2015..12
2016.1
2016.2
2016.3
2016.4
2016.5
2016.6
2016.7
2016.8 2016.10 2016.10 2016.11 2016.12 负责人
选定主题
刘石宝 陈彦
降低药品调剂差错率
药剂科
F-发现问题
2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙 戊酸钠片，遭患者投诉；
2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病 人发现后补发药品；
2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁 肠溶片，护士发现后调换药品；
2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医 生发现后调换药品。
率
C-检查
0.12% 0.11% 0.10% 0.09% 0.08% 0.07% 0.06% 0.05% 0.04%
2016年1月-11月住院药房调剂差错率统计表
0.10%0.10%
0.10%0.10%
0.09%
0.08%
平均差错率： 0.08%
0.07%0.07%0.07%
0.06% 0.06%
调剂人员视疲劳
品，临时剥药影响
制度
其它
2020/8/5
要因分析
无奖罚 制度
责任心 不强
警示标 签未及 时更新
核对制 度执行 不到位
医院管 理系统 不完善
调剂流 程欠规
范
设置目标值
0.3%
0.29%
0.2%
0.1%
0.0%
现状
目标值
0.01% 三甲要求
S-选择流程改进的方案
抽签决定排 药病区
15点护士取 口服药
医生
• 医嘱录 入有误
药库 人员
• 拆零药 品不足
易混淆药品品种多
完善标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
计划拟定
陈彦 李优明
现况分析
陈彦 李优明
讨论对策
陈彦 李优明
实施改进 方案
陈彦
数据收集
李优明
确认效果
陈彦
制定标准
刘石宝
D-实施阶段
更改排药流程
抽签决定排药病区
缺点：
拆零药品准备不充分，排 药时要零时剥药品。
同时抽到两个病人多的病 区，排药人员工作量大， 排药时间明显加长。
药剂人员心情波动性大， 影响排药准确率。
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师排注 射药品
重点核对 品种数量
药剂师核对 口服药
14:30护士核 对注射药后
取药
增加
药品有 误，记录
护士补药
登记差错
药品无误 病人服药
S-选择流程改进的方案
改进 措施
改进调剂流程，重点核对数量品种 两人交叉核对改为四人循环核对 自制排药清单夹，改善视疲劳 提高易混淆药品标识合格率 严格执行“四查十对”和奖惩制度
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
药剂师 药剂师
协助组长工作，负责收集数据
药剂师
C-明确现状
抽签决定排 药病区
15点护士取 口服药
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师排注 射药品
1月 2月 3月 4月 月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
改善前后与目标值对比
0.3%
0.29%
0.2%
0.1%
0.0%
改善前
0.08% 改善后
0.01% 目标值
A-处理
1.因口服排药量大，改善后大大降低了调剂 差错率，但比目标值还存在差距。
药剂师核对 口服药
14:30护士核 对注射药后
取药
药品有误， 记录
药品无误
护士来药 房补药
病人服 药
U-原因分析
2015年11月4日17:00时 在药剂科办公室召开原因分析会
绘制鱼骨图
人员
不能在规定时间 改好医嘱
药品
查对制度
医生
常用药品存在
药
护士
护士3点下班， 催促药房发药
责任心不强 药片外形、 颜色相同
男一区 女三区
• 核对男 一女三
男二区 女一区
五病区 六病区
• 核对男 三女二
男三区 女二区
• 核对男 二女一
认真核对药品
创意发药清单夹，改善视疲劳
原发药清单放置桌面
改进为发药清单竖立
病区早药杯不够
药房备用药杯
医院管理系统不完善
加强与科室沟通
• 医嘱清 单不符
信息 科
• 医嘱转 抄错误
护士
更改排药流程
排班表固定排药病区
优点：
平均分配工作任务。
四天排药同一个病区，熟 记病区用药特点。
针对病区用药习惯，提前 准备好拆零药品。
缩短排药时间，有宽裕的 时间核对药品。
认真调剂药品
更改核对方法
两人互相交叉核对
A
C
B
D
四人循环核对
A
D
B
C
核对人员为上一周期排药人员
• 核对五 六病区
调剂差错导致的影响
病人用药 安全
增加护士 工作量
患者投诉 医患纠纷
调剂 差错
2015年7-10月调剂差错率统计表
月份
调剂处方数 调剂差错数
差错率
2015年7月
31648
95
2015年8月
30496
86
2015年9月
31420
87
2015年10月
31937
90
合计
125501
358
0.3% 0.28% 0.27% 0.28% 0.29%
C-检查
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
处
方
31768 23480 28739 31058 32130 30992 32297 29588 27504 29889 28574
数
差
错
32
24
25
31
32
25
23
21
20
19
18
数
差
错
0.10% 0.10% 0.09% 0.10% 0.10% 0.08% 0.07% 0.07% 0.07% 0.06% 0.06%
药剂人员 药片小，多
人员不足 发或漏发
一品多规情况
易混淆药品 警示标签未 及时更新
调剂流
药房发药清单 与医嘱单不符
无自动排药机
品 调 剂 出 错 原
核对制度执
程欠规 医院管理系
因
行不到位
范 统不完善
排药高峰期在中
分
无奖罚制度 医嘱生成出差错
午12-2点，药剂 人员易犯困
析
登记制度未规范
未及时补充拆零药
2015年7-10月调剂差错率分析表
0.30% 0.29% 0.28% 0.27% 0.26% 0.25%
0.30% 7月
0.28% 8月
0.27% 9月
0.29%
0.28%
差错率 平均值
10月
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长