精品资料 胃癌根治术 近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、 淋巴转移、 生物学特性等有关基础问题进行了深入研究， 加之胃镜、 B 超、CT 等新技术的发展， 使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高， 根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至 5% 以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。 范围及术式已日趋标准化。 手术适应证也日益明确。 根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（ R1）、根治Ⅱ式（ R 2）和根治Ⅲ式（ R 3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做 R 1 手术，清除胃周第 1 站淋巴结 即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌， R 2 手术可作为基本术式，须清除第 2 站淋巴结。 对某些已有第 3 站淋巴结转移的胃癌，应施 R3 根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物 学特性等因素。 因此手术术式也据此而作决择。 根据近年来国内外报道， 扩大根治术获得了 更好的疗效，因而以 R 3 为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视 [图 1] 。

[适应证 ] 胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。 手术适应证也日益明确。 根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治 Ⅰ 式（ R 1 ）、根治 Ⅱ 式（ R 2）和根治 Ⅲ 式（ R3） 三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做 R1 手术，清除胃周第 1 站淋巴 结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌， R2 手术可作为基本术式，须清除第 2 站淋巴 结。对某些已有第 3 站淋巴结转移的胃癌，应施 R 3 根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、 生物学特性等因素。 因此手术术式也据此而作决择。 根据近年来国内外报道， 扩大根治术获 精品资料

得了更好的疗效，因而以 R3 为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视 [图 1] 。

[适应证 ] 胃癌是全胃切除的主要适应证： 1. 按全国胃癌协作组的分期法，属第 Ⅱ 、Ⅲ期的上部（ C 区）和中部（ M 区）以及下部（ A 区）胃癌侵及胃体者（ AM ）。

2. 范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第 1、2 站淋巴结在内的全胃切除术。

3. 因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。 4. 胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。 5. Zollinger-Ellison 综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。 [术前准备 ] 一般与胃部分切除术相同， 但因操作范围及复杂性均较前者为大， 故术前应纠正贫血 （血红蛋白达 8g% 以上）、改善营养（血浆白蛋白达 3g% 以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前 3 日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素 20mg 备术中静脉点滴， 5-Fu500mg 备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各 250mg.

[麻醉 ] 精品资料

硬膜外麻醉或气管内全麻。 [手术步骤 ] 1. 体位、切口 平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下 2cm ，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高 45 °，经左第 7 肋间进胸。

2. 探查 开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探 查顺序由远及近按一定程序进行。 首先由膀胱直肠窝开始， 检查该窝有无肿瘤种植， 卵巢有无转移（ Krukenberg tumor ），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重 点检查胃部。 用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。 当癌已浸出浆膜外时， 应用于纱布 覆盖封闭。 再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、 横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。

3. 阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎， 继之对胃网膜左、右动、 静脉亦予结扎， 同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散 [ 图 2 ⑴ ]。

4. 切除网膜 助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网 膜显露无血管区， 用电刀自横结肠缘上切开。 从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处， 继而向右侧切开，直达横结肠肝曲 [图 2 ⑵ ⑶ ]。

5. 切除横结肠系膜前叶前清除 14 、15 组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右 侧开始， 以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间， 进行锐性和钝性解剖剥离， 在此易 精品资料

找到疏松结缔组织间隙， 循此间隙容易清楚地剥离、 清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴 组织。 继续向上剥离达胰腺下缘， 可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处， 清除肠系膜根部（第 14 组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第 15 组）淋巴结 [图 2 ⑷ ]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。

6. 切断胃网膜右动、 静脉，清除第 6 组淋巴结 继续向右上方解剖， 在胰头和十二指肠下缘， 将胃网膜右静脉根部结扎、 切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉， 亦予结扎、切断，并清除第 6 组（幽门下）淋巴结 [图 2 ⑸ ]。

7. 清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜， 将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起， 切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第 13 组胰后上下淋巴结。 予以清理切除后继续向内上方解剖， 觅得胆总管胰腺段， 在直视下清除胆管下端淋巴结即第 12b 组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠 韧带下端的肝总动脉 [图 2 ⑹ ]。

8. 清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿 肝下无血管区切断。 从肝门向十二指肠方向解剖， 清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除 胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第 12 组诸淋巴结的清除 [图 2 ⑺ ]。

9. 切断十二指肠 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远 3cm 处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润，可在 4～ 5cm 以远处切断。如拟行 Billroth Ⅱ 式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端 [图 2 ⑻ ]。 精品资料

10. 清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。 在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结（第 8 组），同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎 [图 2 ⑼ ]。

11. 清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向 上解剖， 以清除腹腔动脉周围淋巴结。 在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉， 双重结扎、 切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。 在此过程中清除了胃左动脉干， 腹腔动脉周围、 脾门及脾动脉干（第 7、9 、10、 11 组）淋巴结 [图 2 ⑽ ]。

12. 清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。 尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除 4Sa 、b 组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第 2 分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。

13. 如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾，可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血 [图 2 ⑾ ]。

14. 切除胃 切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。切开食管裂口周 围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔 6～ 8cm ，足够在腹腔内与空肠吻合之用。胃切除的上下断端，上端至少应距病灶 6cm ，下端至少距幽门下 3cm 。切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。 也可以把胃上提以牵引食管便于与空 肠吻合 [图 2 ⑿ ]，然后切胃。 精品资料

15. 消化道重建术 全胃切除后消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下：

⑴食管空肠端侧吻合术： 助手把胃翻起向上方牵引， 显露食管下端， 于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线， 再选择距十二指肠悬韧带下约 20cm 处的一段空肠， 经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。 先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝 5～ 6 针即可 [图 3 ⑴]。

在距第 1 排缝线 0.3 ～0.5cm 处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将后壁内层用丝线作全层间断缝合 [ 图 3 ⑵]。

切断食管前壁， 去掉病胃。 将胃管经吻合口入入空肠输出袢， 继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合 [图 3 ⑶]。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁 缝合。

最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作 3～ 4 针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指 肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下 5cm 处，将空肠输入和输出袢之间，作一 8 ～ 10cm 长的侧侧吻合 [图 3 ⑷ ]。此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至 此，全胃切除食管空肠吻合术即告完成。

⑵食管空肠端端 Y 式吻合：首先在十二指肠悬韧带以下 10 ～ 15cm 处提起一段空肠袢，由助手按 A 线或 B 线选好血管弓 [图 4 ⑴ ]。

按 A 线切断血管弓以期延长系膜， 在十二指肠悬韧带下 10 ～ 15cm 处夹两把无损伤直角钳 [图4 ⑵ ]。