再生障碍性贫血的诊治最新共识一览表 再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征，分为先天性及获得性，其中先天性AA罕见。为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。
一、AA的诊断 表1 AA的实验室检测项目 必查项目 检测内容 血液常规 白细胞、红细胞、血小板计数及分类，红细胞和血小板形态，血红蛋白水平，网织红细胞百分比和绝对计数。 骨髓穿刺 （至少包括髂骨及胸骨） 造血细胞增生程度，粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比，巨核细胞数目和形态，小粒造血细胞面积，是否有异常细胞等。 骨髓活检（髂骨） （至少取2cm骨髓组织） 骨髓增生程度，各系细胞比例，造血组织分布（有无灶性CD34+
细胞分布等），是否存在骨髓浸润和骨髓纤维化等 流式细胞术 骨髓CD34+细胞数量，外周血PNH克隆（CD55/59/Flacr） 肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（肝炎、BBV、CMV）及免疫固定电泳检查。血清铁蛋白、叶酸、VitB12水平。
免疫相关指标 T细胞亚群（CD4+,CD8+,Th1,Th2,Treg等），细胞因子（干扰素-γ，IL-4,IL-10等），自身抗体和风湿抗体，造血干细胞，大颗粒淋
巴细胞白血病相关标志检测。
细胞遗传学 常规核型，荧光原位杂交[del(5q33），del(20q)等]，遗传学疾病筛查（儿童/有家族史做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白等。
其他检查 心肺功能，腹部超声，超声心动图等影像学检查。排除其他原因。
可检项目 检测内容 骨髓造血细胞膜自身抗体检测 端粒长度及端粒酶活性检测，端粒酶基因突变检测，体细胞基因突变检测 表2 AA诊断标准 再生障碍性贫血的诊断标准
血常规 全血细胞（包括网织红细胞）减少；淋巴细胞比例增高；至少符合以下三项中的二项：HGB<100g/L，PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对值<1.5×109/L。
骨髓穿刺 多部位骨髓增生减低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞及肥大细胞等）比例增高，巨核细胞明显减少或缺如，红系及粒系细胞均明显减少。
骨髓活检（髂骨） 全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
排除其他疾病 必需排除先天性和其他获得性、继发性骨髓造血衰竭。
表3 AA严重程度评估 严重程度 诊断标准
重型AA 骨髓细胞增生程度<50%，则残存造血细胞应<30%；血常规：需具备下列三项中的二项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝值<20×109/L；PTL<20×109/L；若ANC<0.2×109/L,则为极重型AA。
非重型AA 未满足上述重型AA标准。
二、AA的治疗建议：一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。 表4 重型AA治疗原则 年龄>35岁或年龄≤35岁但无HLA相合同胞供体者,首选ATG/ALG和CsA的IST 年龄≤35岁且有HLA相合同胞供体者,如无活动性感染和出血,首选HLA相合同胞供者SCT HLA.相合无关供者SCT仅用于ATG/ALG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者 SCT前必需控制出血与感染 输血依赖的非重型AA，可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗，若治疗6个月无效，则按重型AA治疗；非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和(或)促造血治疗。 表5 支持治疗 支持疗法 具体内容
成份输血 红细胞输注：指征一般为HGb<60g/L；≥60岁，代偿反应能力低，需氧量增加，氧气供应缺乏加重时，可放宽为HGb≤80g/L。尽量输注红细胞悬液。 血小板输注：存在血小板消耗危险因素者或重型AA者，预防性输注指征为PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L，严重出血者不受上述标准限制，应输注单采浓缩血小板悬液；因产生抗血小板抗体而导致无效输注者，应输注HLB配型相合的血小板悬液。 拟行异基因SCT者应输注辐照或过滤后的红细胞或血小板悬液。 粒细胞输注：粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效者；建议连续输注3d以上；预防及密切监测粒细胞输注相关不良反应。
其他 保护措施 重型AA者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；必要的心理护理；注意饮食卫生，可预防性应用抗真菌药物；预行移植或ATG/ALG治疗者，建议预防性应用抗细菌、病毒及真菌治疗；SCT后，需预防卡氏肺孢子菌感染，但ATG/ALG治疗者不必常规应用。 感染治疗 发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理。
祛铁治疗 长期反复输血超过20U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载标准的患者，可酌情预祛铁治疗。
疫苗接种 有报道提示，接种疫苗可导致BMF或AA复发，除非绝对需要，否则不主张接种疫苗。 表6 免疫抑制治疗（IST） 治疗方案 方案介绍 ATG/ALG+CsA 无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA者；输血依赖的非重型AA者；CsA治
疗6个月无效者
ATG/ALG 剂量：兔源ATG/ALG 3～4mg·kg-1·d-1,猪源ALG 20～30mg·kg-1·d-1 应用方法：连用5天，每日静脉输注12～18小时；输注前应进行皮试和（或）静脉试验，阴性者方可接受治疗；每日用ATG/ALG时，同步应用肾上腺糖皮质激素预防过敏反应；床旁应备气管切开包及肾上腺素；用药期间维持PLT>10×109/L；糖皮质激素应足量应用至15天，随后减量，一般2周后减完，以防血清病反应，若出现血清病反应则静脉应用肾上腺糖皮质激素冲击治疗； 第1次ATG/ALG治疗无效或复发患者2次治疗：可行HLA相合无关供者SCT或第2次ATG/ALG治疗；选择第2次IST，与前次应间隔3～6个月，第2个疗程的ATG/ALG宜尽可能选用与前次不同动物的ATG/ALG剂型，以防发生过敏反应和严重血清病。
环孢素A CsA联合ATG/ALG用于重型AA时，CsA口服剂量为3～5mg·kg-1·d-1；可治疗非重型AA；谷浓度：成人100～200μg/L，儿童100～150μg/L；相关不良反应轻微或经对症处理减轻，必要时减量甚至停药；CsA应逐渐减量，疗效达平台期后持续服药至少达12个月；服药期间应定期监测血压、肝肾功能。
IST治疗老年患者
ATG治疗无年龄限制，用药前评估合并症；ATG/ALG治疗时应注意心功能、肝
功能、血脂、糖耐量方面的问题。AA老年患者CsA治疗血药谷浓度建议100～150 μg/L，以防肾毒性和高血压。
促造血 治疗
基础用药为雄激素如司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑，应定期复查肝功能；
GM-CSF，G-CSF联合免疫抑制剂；红细胞生成素；FDA批准艾曲波帕治疗难治性重型AA；重组人血小板生成素及白细胞介素11也可与IST联合治疗AA。
随访 密切随访，定期检查。随访观察点：建议为ATG/ALG用药后3、6、9个月，1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、5、10年。 疗效好的影响因素 年龄小，病情较轻，网织红细胞绝对值>25×109/L，淋巴细胞绝对值>1.0×109/L，染色体异常+8或del(13q)；存在PNH克隆，长端粒组，总生存率高。 表7 造血干细胞移植 HLA相合的无关供者SCT
适用条件 需同时满足：①有HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者；②年龄<50岁（50～60岁，一般状况良好）；③重型或极重AA患者；④无HLA相合的同胞供体；⑤至少一次ATG/ALG和CsA治疗失败；⑥造血干细胞移植时无活动性感染和出血。
预处理方案 年轻患者，建议环磷酰胺300mg·m-2·d-1×4d，氟达拉滨30mg·m-2·d-1×4d，兔源ATG；CsA 1mg·kg-1·d-1（-6～-2d），2mg·kg-1·d-1（-1～+20d），其后改为8mg·kg-1·d-1口服。 采用含骨髓移植物；移植后CsA等基础IST建议1年后缓慢减停； 儿童及年轻患者避免含照射的预处理方案，老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。 HLA相合的同胞供者SCT
适用条件 年龄≤35岁，有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；有ATG/ALG联合CsA治疗失败后的年龄>35岁的重型AA患者。
干细胞数量 回输单个核细胞建议至少3×108/kg体重，CD34+细胞3×106/kg体重；采用含骨髓移植物。
移植预处理和移植后IST
年龄<30岁患者， 标准预处理方案是大剂量环磷酰胺
50mg·kg-1·d-1×4d（-5～-2d）和兔源ATG； 移植后，CsA等基础IST建议1年后缓慢减停。 表8 其他治疗 其他治疗
大剂量环磷酰胺 因高致死率和严重毒性，不推荐其用于不进行SCT的初诊患者或ATG/ALG联合CsA治疗失败的AA患者。 霉酚酸酯MMF 多研究表明对难治性AA患者无效。 普乐可复FK506 作为CsA的替代治疗，初步效果乐观，但仍需探讨。
雷帕霉素 研究表明ATG/ALG联合CsA加用雷帕霉素未提高治疗反应率；雷帕霉素联合CsA治疗难治、复发AA的临床研究正在进行中。 抗CD52单抗 因缺少大样本试验，目前仅推荐作为二线方案治疗复发SAA。
表9. AA伴发疾病的处理 存在异常克隆 常见有+8，+6，+13号染色体异常，多为一过性，对IST治疗的反应类似，应每隔3～6月行遗传学复查。
伴PNH克隆 无溶血者，同AA处理。伴有溶血者，慎用ATG/ALG治疗。 AA-PNH或PNH-AA患者均以治疗PNH为主，兼顾AA。
合并妊娠 以支持治疗为主，维持PLT≥20×109/L。不推荐使用ATG/ALG，可予以CsA治疗。治疗期间严密监测孕情。
肝炎相关AA 多在肝炎后2～3月发病，患AA后病原学监测可为阴性，治疗反应差，预后不良。