• 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优 于间断血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999)
CRRT --- 方式选择
• 连续静静脉血液透析(CVVHD)
– 溶质清除多 – 超滤量大
• 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
– 溶质清除多 – 超滤量最大
血液透析方式的选择和 透析充分性
Renal Replacement Therapy
• Hemodialysis • peritoneal dialysis • renal transplantation
The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.
CRRT的优点
• 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低
• 代谢废物的清除量明显增加 • 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 • 维持肾灌注量促进肾功能恢复
CRRT的指征
• 复杂的急性肾衰
• 非肾衰病人
心血管不稳定
SIRS和败血症
严重容量负荷过度
ARDS
脑水肿
心肺短路
• 透析液流量：500ml/min • 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量
低分子肝素 无肝素透析
血液透析液的组成
钠 钾 钙 镁 氯 碳酸 糖
137~144 0~3
1.25~2 0.25~0.75
98~112 27~35 0~5.5
血液透析充分性
血透充分性定义
与透析相关的发病率和死亡率降至最 低水平所给予的透析量，称为最理想透析 或充分透析。
1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了 门诊普及维持性透析的时代
1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研 究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率 与尿素清除分数Kt/V相关
1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS)
cation exchange resins • severe metabolic acidosis (pH < 7.3) not
controlled with alkali therapy.
1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第 一例急性肾衰患者
1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建 立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例 慢性肾衰患者
蛋白分解率
• PCR=5420×;0.17
Ti: 两次透析间期时间，min
• nPCR=PCR/标准体重
蛋白分解率
• NPCR>1.1g/Kg.d • NPCR<0.8g/Kg.d—营养不良
NKF-DOQI推荐标准
• Kt/V>=1.2 • URR>=65%
Ccr降低7％ 尿量减少10％ FENa减少12％
Ccr降低25％ 尿量减少50％ FENa减少46％
上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身 调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
CRRT与IRRT的比较 (续)
CRRT
更合乎生理 * 膜生物相容性好 * 氮质血症维持在稳定的
允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时
IRRT
差 峰谷式
每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
CRRT与IRRT的比较 (续)
• 足够的透析剂量 超滤 1升/hr 2升/hr
3－4hr/日 6－8hr/日
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每 日透析一次
CRRT是否降低了病人的死亡率？ －尚无结论
* 缺乏严格的对照研究 * 病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、
充分透析(adequate dialysis)
• 早期定义：维持生命的最小剂量透析 • 现在定义：恰当透析(optimal dialysis)
血透充分性的标准
1. 病人自我感觉良好 2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d) 3. 血压得到良好控制 4. 没有明显的液体负荷 5. 轻微酸中毒，高血钾或高磷血症 6. 血清白蛋白≥35g/L 7. 血色素Hct>25% 8. 轻微肾性骨病 9. 周围神经传导速度和脑电图正常 10. Kt/V≥1.3, nPCR>1.1g/kg/d
透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放
影响血透充分性的其他因素
1. 残余肾功能 2. 血流量(ml/min)=体重(kg)×4 3. 透析液流量 500~800ml/min 4. 透析时间 4~6小时/透析 5. 透析频率 2~3次/周
透析充分-----预后
• Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% • URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%
– 血流量低，瘘的再循环
• 治疗时间缩短
– 患者依从性差
• 凝血 • 复用
如何达到透析充分
• 使用大面积透析器或高效透析器 • 增加透析时间或透析次数 • 增加透析血流量 • 处量不佳的内瘘 • 防止透析中低血压的发生
透析膜对透析充分性的影响
1. 膜面积 (1.5~2.0m2) 2. 膜对溶质的清除率 3. 透析膜的生物相容性
血液透析中的低血压
• 发生率20~30%
低血压原因
– 血容量迅速下降
• 干体重设置不当，脱水过多 • 超滤率过快 • 使用低钠透析液
• 血管反应性变化
– 透析液温度：37~38℃ – 透析液钙浓度下降 – 透析过程中进食 – 自主神经病变 – 血管活性物质的使用
• 心脏病变
低血压的预防
• 确定理想的干体重 • 超滤量要适当，控制透析间期体重增长 • 避免使用低钠透析液及低钙透析液 • 透析前停服一次降压药 • 与进食有关者避免进食 • 低温透析：35℃ • 改为HF或HDF • 可调钠透析
及骨病
血液透析滤过
• 原理：对流和弥散 • 同时加透析液和置换液 • 结合HF和HD的优点
CRRT
• 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续 超滤，对流
• 利用动脉-静脉压差或血泵 • 透析液流量为 800~1000 mL/h
(HD： 500 ~800 mL/min)
• 在大多数发达国家，用连续血液滤过的 方法治疗ARF的比率已超过50％
评价血透充分性的指标
临床评价 客观检查
体重、血压、实验室检查 测定溶质清除的量 测定小分子清除 测定血透量的指标 多少量合理？
Urea
• 毒性低 • 分子量小：60-dalton • 水溶性，广泛分布于全身水中 • 透析可清除
作为其它尿毒症毒素的代表， 测定透析充分性！
尿素减低率(URR)
•
透前BUN－透后BUN
The typical absolute indications
• uremic encephalopathy • uremic serositis (pericarditis or pleuritis) • Uremic sensory or motor neuropathy • severe and intractable hypervolemia • Repeated hyperkalemia uncontrolled with
校正方法
• 动-静脉内瘘：
– 泵速降至50-100ml/min，维持1~2分钟后 取血
– 动脉端取样
• 中心静脉置管：
– 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血
减少重复循环的措施
1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放
射学干预(60%) 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接
透后BUN反跳
• 血管通路再循环 • 心肺再循环
血管通路再循环
• 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉 端
• 可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管 • 发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%
以上 • 血透停止，入口再循环即停止（20秒）
血管通路再循环
• 常见于
– 泵速>动脉血流速，内瘘血流不足 – 吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻 – 动静脉穿刺点距离：>10cm –透析管路的反向使用
血液透析方式
• 血液透析（HD） • 血液滤过（HF） • 血液透析滤过（HDF） • CRRT
血液滤过
• 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 • 原理：对流 • 滤过率达60-90ml/min • 补充置换液：前稀释40L，后稀释20L • 不加透析液 • 中大分子清除优于HD
HF适应症
• 高血容量、严重心力衰竭 • 顽固性高肾素性高血压 • 低血压 • 尿毒症性神经系统病变、心包积液
反
心肺再循环
• 发生于透后2-3分钟 • 指通过静脉端回心血的一小部分，经过心
肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而 未经过含尿素丰富的组织。 • 当使用深静脉插管时，不存在。 • 占透后BUN反跳的15%。
影响透析充分的一些因素
• 透析处方不充分，发生于V过大的患者
– 体重>81kg
• 血管通路有问题
• 尿素减低率(urea reduction ratio,URR) • Kt/V
影响血透充分性的因素
1. 血管通路及重复循环 2. 透析膜面积，溶质清除率及生物相容性 3. 透析器复用 4. 残余肾功能 5. 血流量 6. 透析液流量 7. 治疗时间 8. 治疗频率
影响Kt/V值的判定
• 透后BUN的取样