石膏固定位置对腕舟骨骨折愈合和功能的影
响
【关键词】石膏固定位置腕舟骨骨折愈合
腕舟骨骨折是腕部常见的骨折。
石膏管型外固定是治疗新鲜舟骨骨折常用的方法之一，但是关于石膏固定的位置一直存有争议。
大部分学者认为，传统腕关节背伸20°～30°功能位固定后对关节活动影响较小，是最佳的固定位置［1］。
然而有些学者提倡轻度掌屈位固定，他们认为腕关节处掌屈位时更有利于骨折块的复位和稳定［2～4］，国内也有学者提出掌屈位固定的愈合率要高于背伸位［5，6］。
为此，我们自2002年6月至2006年6月共收治新鲜腕舟骨骨折112 例，分别采用背伸20°和掌屈20°位石膏管型固定，进行系统的临床和X线观察，以探讨石膏固定位置对骨折愈合和腕关节活动功能的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共112 例，男87 例，女25 例；年龄17～65 岁，平均35 岁。
左侧38 例，右侧74 例。
致伤原因：摔伤64 例，车祸伤37 例，其他伤11 例。
骨折类型：稳定性骨折78 例，其中腰部骨折55 例，远极骨折17 例，近极骨折6 例；移位性骨折34 例，其中腰部骨折18 例，远极骨折10 例，近极骨折6 例。
骨折移位超过2 mm和粉碎性骨折因不愈合率较高，故排除于本实验之外，另作其他处理。
固定时间为受伤后2 h～7 d。
1.2 治疗
1.2.1 分组根据患者门诊编号随机分为两组(见表1)
表1 背伸20°和掌屈20°位石膏管型固定的分组 (例)
骨折类型固定角度骨折部位腰部远极近极合计稳定性骨折背伸20°位2883〖〗39掌屈20°位279339移位性骨折背伸20°位95317掌屈20°位95317
1.2.2 复位与固定无移位的稳定性骨折可以不用复位直接给予石膏管型固定，但对于移位骨折必须予以手法复位。
具体操作是：臂丛麻醉下，将患者前臂轻度旋前，术者一手握患侧腕关节以上，另一手拇指置于鼻咽窝处，其余四指环握患侧，拇指用力牵引并使腕关节尺偏，然后术者用拇指向掌、尺侧按压移位的骨折远端使之复位。
石膏管型固定：患者取前臂中立位，腕关节尺偏约10°～15°位置给予管型石膏固定，其中56例固定于腕背伸20°位，另56 例固定于掌屈20°位。
固定时将腕关节放置于一条特制的角度木板上以保证固定角度准确，固定范围自拇指的指间关节和远侧掌横纹向上至肘下。
功能锻炼：嘱患者固定后2～4周来院复诊，予以调整石膏松紧度。
8周后拆除石膏行X线片检查，如果X线片上骨折线仍很清晰或病人鼻咽窝处仍有疼痛则需继续固定2～4周，12周时拆除石膏鼓励病人活动腕关节。
伤后6个月时来院复查，对骨折的愈合情况、手的握力和腕关节的活动功能进行评价。
2 结果
112 例骨折中有101 例获得骨性愈合，愈合率为90％。
背伸位固定组的56 例患者中有5 例发生骨不愈合，掌屈位固定组的56 例患者中6 例发生不愈合。
石膏管型固定的位置对骨折不愈合的发生无
明显影响(P＞0.05)。
石膏管型固定6个月后两组间比较：背伸位固定组骨折愈合率91％，腕关节背伸度62°，腕关节掌屈度65°，手的握力31kg；掌屈化固定组骨折愈合率90％，腕关节背伸度73°，腕关节掌屈度67°，手的握力33kg。
两组在腕关节屈曲度和手的握力上无差异，但是掌屈位固定组的腕关节背伸度远小于背伸固定组，两组之间的差异有统计学意义(P＜0.01)。
3 讨论
舟骨与桡骨远端、月骨、头状骨及大小多角骨构成关节，在维持腕关节的稳定性和力量传导方面起着极为重要的作用。
对于新鲜的无移位或轻度移位的舟骨骨折来说，石膏管型固定是首选的治疗方法，但是到目前为止有关舟骨骨折石膏管型固定的时间、范围以及腕关节固定的位置并没有一个统一的标准［7］。
许多学者提倡用长臂石膏固定，但现在越来越多的学者使用前臂石膏固定。
Banmeister等［8］认为前臂石膏与长臂石膏外固定的舟骨骨折愈合率并无明显差异。
本实验中所有患者全部应用前臂石膏管型固定。
新鲜舟骨骨折固定的传统位置是轻度背伸位，虽然有些学者提出掌屈位固定更有利于骨折的复位和固定，但是本研究表明腕关节固定的位置对骨折的愈合无明显影响，不过骨折的部位能明显影响骨折的愈合率。
本组12 例近极骨折中有6 例发生骨不愈合，不愈合率达到50％，显著地高于腰部骨折和远极骨折，这应当引起临床治疗时的注意。
腕关节固定于掌屈位明显地影响了关节的背伸活动，其原因可能在于：a)掌屈位固定时使骨折部位产生轻度成角畸形导致骨折畸形愈合。
Burgess和Amedio［9，10］认为，严重的畸形可以使骨折愈合后腕关节背伸功能严重受限，
并遗留有持续性的疼痛；b)腕关节掌侧的软组织损伤、掌侧关节囊的挛缩和关节内黏连。
掌屈位固定后极易导致受损的掌侧软组织和关节囊黏连挛缩，从而影响关节的背伸活动。
根据本试验的研究结果我们认为，腕关节石膏管型固定的位置对骨折的愈合无明显影响，但是腕关节的掌屈位固定明显地影响了关节的背伸活动，因此临床上应用石膏管型治疗新鲜舟骨骨折时应固定于轻度背伸位。
【参考文献】
［1］King RJ，Mackenney RP，Elnur S.Suggested method for closed treatment of fractures of the carpal scaphoid：hypothesis supported by dissection and clinical practice［J］.J R Soc Med，1982，75(11)：860867.
［2］Cooney WP，Dobyns JH，Linscheid RL.Fractures of the scaphoid：a rational approach to management［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(149)：9097.
［3］Yanni D，Lieppins P，Laurence M.Fractures of the carpal scaphoid：a critical study of the standard splint［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73(5)：600602.
［4］Weber ER，Chao EY.An experimental approach to the mechanism of scaphoid wrist fractures［J］.J Hand Surg(Am)，1978，3(3)：142148.
［5］张猛，孙键民，吴海峰，等.腕舟骨骨折石膏固定位置的临床疗效观察［J］.中原医刊，2005，32(17)：1920.
［6］孟武庆，齐进如.腕舟骨骨折背位与中立位/掌屈位固定临床疗效观察［J］.骨与关节损伤，2000，15(5)：344346.
［7］Barton NJ.Twenty questions about scaphoid fractures ［J］.J Hand Surg(Am)，1992，17(3)：289310.
［8］Banmeister HH，Greinemann H.Conservative treatment of scaphoid bone fracture of the wrist［J］.Unfallchirurg，1989，92：175179.
［9］Burgess RC.The effect of a simulated scaphoid malunion on wrist motion［J］.J Hand Surg(Am)，1987，12(6)：774776.
［10］Amadio PC，Berpuist TH，Smith DK，et al.Scaphoid malunion［J］.J Hand Surg(Am)，1989，14(8)：679687.。