疗）检查方法：□涂片镜检□培养□血清学
□其它药敏试验：□是□否
病 原 体：1.2.
镜检结果：1.2.
调查者：
□≤3岁、≥60岁□心脏起博器□其它
□压疮、烫伤等创面□穿刺（骨、腰、肾、肝
、肺、腹等）医院感染日期：1.年月日
□造瘘（入院时带入）□各种引流2.年月日
□管饲（入院时带入）□分娩、会阴侧切病原学检查：□做□否
□人工气道（入院时带入）□人流、清宫送检日期：1.2.
□其它□海扶刀（或肿瘤热标)床号姓名性别年龄住院号
入院日期年月日 入院诊断
出院日期年月日出院日期
住院天出院情况：□治愈□好转□死亡□其他
入院评估易感染因素：入院后侵袭性操作：感染部位：
□糖尿病□泌尿道插管
□癌症□动静脉插管、介入□上呼吸道□胸腔膜
□营养不良□静脉切开□下呼吸道□细菌脑膜炎
□慢性疾病□气管插管□胃肠道□败血症
□血液系统疾病□使用呼吸机□泌尿道□输血相关性
□肝硬化□气管切开□表浅切口□口腔
□免疫抑制剂、激素□内镜、胃管□深部切口□器官（或腔隙）
□使用抗菌药物□造瘘（膀胱、胃、肠）□皮肤软组织（□烧伤部位□其他部位）
□化疗、放疗□血液、腹膜透析□心血管（□心内膜□心肌□心包）