２００８年１２月 第３４卷第６期 现代临床医学 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥＲＮ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｄｅｃ．２０ｏ８ Ｖｏ１．３４ Ｎｏ．６
・论著与研究・
［文章编号］１６７３—１５５７（２００８）０６—０４０３—０２ ［中图分类号］Ｒ６５４．２ ［文献标志码］Ａ
重症心脏瓣膜疾病的外科治疗
于波，秦良光，谭启明，陈洪晔，刘锦屏
（连云港市第一人民医院，江苏连云港２２２００２）
［摘要］目的：总结重症心脏瓣膜病的外科治疗效果，探讨提高术后早期存活率的措施。方法：为
１４８例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜置换术，其中１１６例二尖辨置换者保留二尖瓣装置。结果：术后早 期死亡率４％（６例）；治愈出院１４２例，心功能较术前均有不同程度提高，其中提高Ｉ级者８７例、ＩＩ级者
５５例。结论：对重症心脏瓣膜病外科治疗的患者需要合理的综合治疗，注重术前心功能改善，恰当选择
手术时机，术中加强心肌保护，合理纠正病变，术后严密监护，加强术后并发症的防治，可提高术后早期 存活率。 ［关键词］重症心脏瓣膜疾病；瓣膜置换术；存活率
Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｅｒｉｏｕｓ Ｖａｌｖｅ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ
ＹＵ Ｂｏ，ＱＩＮ Ｌｉａｎｇ—ｇｕａｎｇ，ＴＡＮ Ｑｉ—ｍｉｎｇ，ＣＨＥＮ Ｈｏｎｇ—ｙｅ，ＬＩＵ Ｊｉｎ—ｐｉｎｇ （Ｌｉａｎｙｕｎｇａｎｇ Ｎｏ．１ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｌｉａｎｙｕｎｇａｎｇ ２２２００２，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｈｅａｒｔ ｖａｌｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ—ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１４８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｆｒｏｍ ｓｅｒｉｏｕｓ
ｈｅａａ ｖａｌｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｗｅｒｅ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ １ １ ６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ａｄｏｐｔｅｄ ｔｈｅ
ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ ｔｈｉｓ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｗａｓ ４％（６ ｃａｓｅｓ）；１４２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｕｎｅｖｅｎｔｆｕｌｌｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｍｅａｎ ＮＹＨＡ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ；ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ
ｃｌａｓｓ １ ｗａｓ ８７ ｐａｔｉｅｎｔｓ，Ｉ１ ｗａｓ ５５ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｉｔ ｍｕｓｔ ｂｅ ｐａｉｄ
ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｃｈｏｉｃｅ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ，ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ．
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｓｅｒｉｏｕｓ ｈｅａｒｔ ｖａｌｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ；ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；ｓｕｒｖｉｖａｌ
重症心脏瓣膜病的瓣膜损害导致严重血流动力学 障碍，外科手术是唯一有效的治疗方法。我院２００３年
３月至２００８年５月为１４８例重症心脏瓣膜病患者施行
了瓣膜置换术。由于重视围术期各个环节并采取综合 处理措施，取得了较好效果，报道如下。
１资料与方法
１．１ 临床资料：本组１４８例。男６６例，女８２例；年龄
ｌ６～７４岁，平均５１±１３．４６岁。其中心胸比≥０．７０者
２３例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣病变９３例，左室舒张末径
／＞６５ ｎｌｉＴｌ者４６例，二次手术２例，ＥＦ（心脏射血分数）
≤０．４０者７例，肺动脉收缩压≥８．０ ｋＰａ者３６例。有中 重度三尖瓣关闭不全４８例，细菌性心内膜炎３例。
通讯作者：于波，ｏｋｐｏｐｏ＠１６３．ｃｏｍ １．２手术方法：手术采用低温（２４ ｑｃ～２８ ｏＣ）体外循 环。灌注含血停跳液。二尖瓣均采用右心房一房间隔
径路连续缝合法置换，主动脉瓣置换采用主动脉根部
横切口间断缝合。全组二尖瓣置换（ＭＶＲ）４１例，主动 脉瓣置换（ＡＶＲ）１４例，二尖瓣及主动脉置换（ＤＶＲ）９３ 例；同期施行左房血栓清除术３２例，三尖瓣成形
（ＴｖＰ）４８例，左房折叠术３例，术前冠脉造影示冠脉 多支病变者予冠状动脉旁路移植术１７例。置人瓣膜
２例为生物瓣，其余均为机械瓣。术中升主动脉阻断
时问：单瓣置换３０～５０ ｍｉｎ，双瓣置换５０～ｌ１０ ｍｉｎ。
２结 果
术后早期死亡率４％（６例），治愈出院１４２例
４０３ Ｄｅｃ．２０ｏ８ Ｖｏ１．３４ Ｎｏ．６ 现代临床医学 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥＲＮ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２００８年１２月 第３４卷第６期
（９６％）。心功能较术前均有不同程度提高，其中提高 Ｉ级者８７例、Ⅱ级者５５例。随诊３月至５年，所有患
者无远期并发症及死亡。术后并发症及死亡例数详见
表１。 表１ 术后并发症及死亡例数
３讨 论
我国风湿性心脏病发病率较高，其中发生二尖瓣 及主动脉瓣病变者占５０％以上…，目前治疗最有效的 手段是瓣膜置换 ２ Ｊ。其中重症瓣膜病患者心功能差，
手术及体外循环对心肌的损伤是其术后死亡率高、并 发症多、易出现低心排出量综合征的原因 Ｊ。我们体
会对重症心脏瓣膜病患者，注重术前改善心功能，恰当
选择手术时机，术中加强心肌保护，合理纠正病变，术 后严密监护，可提高手术成功率 Ｊ。
３．１重症心脏瓣膜病的诊断标准：诊断标准的建立，
对正确评估病情，提高手术成功率可起到重要作用。 我们参照龙国粹制定的标准 ，提出以下诊断标准：
①心功能Ⅳ级。②心胸比例＞／０．７０。③左室舒张末径
≥７Ｏ ｍｍ。④肺动脉平均压≥８．０ ｋＰａ。⑤ＥＦ≤０．４０。 ⑥急诊或二次手术。⑦双瓣膜置换。⑧并冠状动脉病
变或其它畸形。⑨内科无法控制的感染性心内膜炎。 ⑩并心脏恶病质。⑩其他脏器功能衰竭：如严重肝肾
功能损害、近期脑梗死等。凡符合其中三项及以上者， 为重症瓣膜病。
３．２术前准备及手术时机：风湿性心脏瓣膜病患者，心 功能损害的程度是影响预后的主要因素 』，重症心脏瓣
膜病人术前应予强心、利尿治疗。对于年龄＞５０周岁、
５０岁及以下有冠心病高危因素者，常规行冠脉造影检 查。除了急诊手术外选择手术时机应注意：①心功能较
前提高Ｉ级。②其他受影响的脏器功能损害有所改善。 ③潜在感染病灶已排除。④并发症得到控制。⑤右心 功能不良者腹水明显减少，肝脏回缩。
３．３术中处理要点：乳头肌一二尖瓣环连续性对维持 左心功能起重要作用，保留瓣下结构的二尖瓣置换，可
４０４ 降低手术病死率及术后低心排综合征、室性心律失常 和心室破裂的发生率，有利于左心室形态的恢复 ；故
目前多数人主张保留二尖瓣装置，以防止术后左心室 过度扩张或心室破裂。本组除了ｌ６例瓣环小而全部 切除二尖瓣瓣叶外，其余均部分或全部保留二尖瓣瓣
膜及瓣下结构。对三尖瓣病变处理，应采取积极态度，
对有中度以上的三尖瓣返流，施行改良ＤｅＶｅｇａ环缩 术，对于瓣环扩大明显者提倡使用人工瓣环成形，这对
术后保证右心功能的恢复非常重要。
３．４预防术后并发症：文献报道提出，低心排、心室颤 动、呼吸衰竭是重症瓣膜病术后早期主要并发症，预防
及处理是减少早期死亡率的关键。重症瓣膜病术后体 循环阻力明显增加 Ｊ，术后存在低排高阻病理情况，容
易出现低心排并发症。本组发生严重低心排ｌ９例
（１２．８４％）。我们体会，低心排防治应从多方面进行，术
前改善心功能后再行手术治疗；在术中停机前应用多巴 胺和（或）多巴酚丁胺及硝普钠；术后补充血容量时注意
胶体溶液的补充，适度利尿以减轻心脏负荷。呼吸衰竭
的预防与处理，除给予强心、利尿治疗，还应注意及时防 治肺问质水肿；对术前并肺高压者，适当延长呼吸机支
持时间，一般使用时间在２４～４８ ｈ。
综上所述，对重症心脏瓣膜疾病患者需要合理的 综合治疗。注重术前心功能改善，恰当选择手术时机；
术中加强心肌保护，合理纠正病变；术后严密监护，加
强术后并发症的防治。以上几项是降低重症心脏瓣膜 病手术死亡率、并发症发生率及取得手术成功的关键。
［参考文献］
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刘国芳