浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

医疗

但是， 浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

作者：赵凯

[ 关键词 ] 基本医疗保险管理 防范措施

[ 内容摘要 ] 内蒙古自治区巴彦淖尔市医疗保险自 1999 年医改运行至今已有十二年的历程， 在参保筹资、 管理、宣传服务等方面进行了积极探索，医保工作基本步入 良性循环的轨道，

医疗保险制度改革取得了很大成果。 在一些在医疗保险管理工作中，还存在一定的问题和不足， 等待解决。随着全市基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保 人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保 人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在 医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题， 是研究社会医疗保险的课题之一。本文总结了我市近两年来 医疗保险工作中的一些情况，并结合实际提出了相应的防范

措施。

一、巴彦淖尔市医疗保险管理工作存在的难点和问题

随着社会与经济的快速发展，人口老龄化的提前到来， 医疗保险基金的支付能力将日益面临巨大的压力。参保单 位、定点医疗机构和定点零售药店逐渐增多，人们对医疗保 障要求的日益提高，管理难度越来越大，加之医疗监督力量 匮乏，医疗监督管理工作很难到位，不规范医疗行为仍然存 在，医保基金支出压力越来越大。 主要表现在以下几个方面:

（一） 事实依据取证和处罚难。

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗 市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确 判定。有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧 重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐 又很难得到患方的协助，在医疗过程中经过某种合作来增加 一方的收入或减少一方的支出。如果缺乏当事双方某一方的 指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。

（二） 实时有效的监督和控制难。

由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制度等改 革措施，医院实行“以药养医”的政策，使医院卖出药品的 多少、价格的高低直接关系到医院的利益。医生的个人收入 与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”

的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足

够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤 枉钱的同时，也加大了医保基金的支出，也降低了参保人员 的统筹支付率。

（三）规范化管理监管难。

全民医保网虽然在逐步建立， 医疗专业类别涉及广、 握难，各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难 以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断，监督管 理体系有待进一步完善。因此，要对医保监管工作进行规范 化管理监管有一定难度。

二、医保定点单位及参保职工对医保基金使用中存在问题

（一）定点医疗机构不严格执行医保政策。

少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医 保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至 弄虚作假，挂床现象，小病大养、冒名检查，违规辅助检查 依然存在，人为增加了医保管理难度，增加了医保基金管理 风险。

例如： 1、冒名住院骗取基金。由于目前医疗保险参保 面仍然不能做到全覆盖，只覆盖到城镇职工和部分城镇居 民，仍有一部分人没有医疗保障。因此，有一部分未参保人 员在个人遇到疾病风险时，会采取非法手段，将风险转嫁到 医保基金上。一些参保人员的亲戚、子女没有医疗保险，在 其生病后使用本人医保卡为其办理住院治疗，骗取医保基 金。

2 、挂床住院套取基金。目前基本医疗保险实行个人帐 户和统筹基金板块式管理，有效改变了通道式管理时存在的 弊端和矛盾，

但同时又出现了新的问题，少数参保职工在门 诊个人账户用完后通过定点医疗机构进行挂床住院，门诊费 用向住院统筹基金转移支付的现象日趋严重。一些参保职 工，病情较轻，采取挂床住院，为本人或其亲友换取药品， 甚至将套取药品出售获利，变相套取医保基金。

（二）以物代药窃取基金。 一些医保定点单位为了拓展业务，扩展业务总量，允 许甚至动员参保人员使用医保卡进行违规消费，在医院或药 店直接使用医保卡出售保健品或生活日用品。定点零售药店 违规现象时有存在，定点零售药店以药换药，特别是用磁卡 购买保健品、化妆品等现象也时有发生。违规现象在一定范 围内难以得到根本遏制。

（三）区外就诊的跟踪检查难以到位。 异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着 人们治病自我要求逐渐提高，转外就医人员数量日益增加， 这部分人群数量大， 分部区域较广， 加之医疗监督力量匮乏， 导致其发生的医疗费用真实性难以保证。

四）医生对病人大量使用乙类药品和自费药品增加了

患者的负担

当前参保对象待遇享受存在这样一个现象：同一病种， 居民医保对象待遇享受低于新农合。实际上通过测算和调查 分析，主要原因是：定点医疗机构没有严格按照服务协议执 行，大量使用乙类药和自费药品使患者自负比例增大，统筹 基金支付比例就相应减少了。

（五）参保身份转换及多重参保套取医保基金

由于参保对象在待遇享受、缴费不一样的情况下，以停 保或者多重参保骗取医保基金。例如：原本市参加职工医保 的参保人员，在下岗或单位倒闭时身体健康的为降低缴纳医 保费金额，转为居民医保或停保，而后在得病的情况下，以 补缴上年医疗保险费的方式转回职工医保并免除等待期，可 直接获得更高的报销比例；更甚者参加职工医疗保险同时参 加居民医疗保险双重报销骗取医保基金。

三、医疗保险管理工作的对策与思考

（一）完善政策体系，加强规范宣传，提高经办能力。

在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医保管理应 及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和 措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且 为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。如建立定 点单位准入、退出和奖惩制度；建立不同的费用结算方式； 医保管理应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达 到定点单位、参保人员的自律管理。一是对定点单位的宣传， 必须坚持“合理施治、减少浪费”的原则，熟练掌握好有关 医保政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗 服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传， 重点使参保人员了解医保政策，了解自己的权利，正确认识 和使用个人医疗保险，同时宣传医疗保健和常见病防治知 识，提高自身健康，减少医疗行为的发生。

（二）对定点医疗机构实行分类管理。

为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，医疗保险管 理部门对定点医疗机构实行分类管理。同时将加大对定点医 疗机构的管理力度，对不同类型的医院制订不同的监控重 点。建立预警制度，对超标的单位，重点检查，对规范执行 医疗保险政策成绩显著的，将根据其申请和等级资格以及服 务能力等情况相应提升其定点类别。对违反医疗保险规定 的，可根据医疗保险管理协议的有关规定处理， 情节严重的，

将降低其定点类别，直到取消定点。

（三）成立医保管理稽查小组，强化对定点医疗机构的 监管。

要分别抽调有医学临床经验、懂医保业务、懂法律、 懂网络的专业人员组成医保管理稽查小组，加大对定点医疗 机构和定点零售药店的监督与管理。主要从检查医院的病历 和药店的售药处方入手，注重“合理检查、合理治疗、合理 用药、合理收费及合理售药等方面，对定点医疗机构进行监 督检查。以及医院、患者、医保三方之间出现的重大问题进 行协调处理并负责对定点机构每年度的服务水平、服务质量 等方面进行了综合测评，并与信誉等级评定、与年终费用清 算相挂钩、与是否定点相挂钩，同时制定相应的管理办法， 对采取不正当手段骗取医保基金的个人行为，进行有力的打 击和处罚，双管齐下，保证医疗保险市场能够有序运转。

（四） 加强对新参保人员的审核。

为保护好广大参保人员的医疗保险基金， 加强对医疗保

险新增人员审批、审核工作，防止不符合参保条件的人员和 已经患

有大病的人员直接参保并享受医疗保险待遇，骗取统 筹基金，各环节要严格把关单位及个人新参加医疗保险人员 的审批手续及补费手续，符合参保条件人员补费可从执行医 保年度补起。实行全市医疗保险经办机构联动，防止一人多 保套取医疗保险统筹基金。

（五） 建立医疗保险异地协查机制。

除报销外调发票外，加强地区间医疗保险机构的合作， 建立协查联动机制，提高反欺诈的有效手段。由于条件的限 制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。 但是，可以考虑首先在自治区范围内建立异地就医协查制 度，统一管理规范异地定居及转外就医人员，实现全省范围 内的异地就医病人跟踪管理，增强各地协查的责任意识。

医保管理部门需要有先进的医保计算机信息系统提供支 撑，对定点单位基金监管系统是整个医保系统中一个重要的 组成部分，通过先进的管理手段，实施科学、严谨、快捷、 高效的基金监管，对定点单位服务过程实施全程、实时、动 态的基金监控。建立信息系统后，参保患者门诊就诊、药店 购药与住院治疗费用全部持医保卡实时结算，其处方明细、 住院日清单、病情诊断等情况全部通过网络实时传递，为医 保管理部门开展医疗费用审核和分析提供准确、完整的数 据，也为网上适时监管创造条件。