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文章编号：１００８—５５７２（２０１２）０５—０３９８—０４　Ｊｏｕｒｎａｌｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｅａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０１２　

手术治疗胸腰椎结核７　９例临床分析　

唐华民　，肖增明弘，李剑　

（１．广西医科大学第一附属医院西院急诊外科，广西南宁　５３０００７；２．广西医科大学第一附属医院脊柱骨病科，广西　南宁５３００２１）　

摘要：目的探讨胸腰椎结核一期病灶清除、植骨融合、内固定治疗的临床疗效。方法　回顾分析自２００２年９月　至２００８年７月我院手术治疗并获得随访的７９例胸腰椎结核患者，病变范围为Ｔ　ｕＳ　，病灶累及１～２个椎体７２例，　大于等于３个椎体７例，其中跳跃性脊柱结核４例。手术方法：ａ）经前路病灶清除，椎体间植骨融合并内固定术；ｂ）后　路椎弓根固定术并前路病灶清除、椎体间植骨融合术。术后佩戴支具３～６个月，抗结核药物治疗１２～１８个月。定期门　诊随访，进行实验室检查和影像学观察。结果该组患者随访２～９年，均获临床治愈。７９例前路植骨病例，界面骨性融　合时间平均４．７个月，后凸畸形平均矫正ｌ８．７。，随访期内丢失２。。合并截瘫２９例，术后神经症状均得到明显改善。结论　一期结核病灶清除、植骨融合内固定术是治疗脊柱结核的重要手段，有效的抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础。　关键词：脊柱结核；植骨；内固定；化疗　中图分类号：Ｒ５２９．２　文献标识码：Ｂ　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　７　９　Ｃａｓｅｓ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ＴＡＮＧ　Ｈｕａ—ｒａｉｎ　。ＸＩＡＯ　Ｚｅｎｇ—ｍｉｎｇ　，ＬＩ　Ｊｉａｎ　（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｆ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎ—　ｎｉｎｇ　５３０００７，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｐｉｎａｌ　ａｎｄ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉ　ｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｎｉｎｇ　５３００２１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｏｎｅ　ｓｔａｇｅ　ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ，ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔ　ｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａ—　ｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｖｅｎｔｙ—ｎｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌｌｙ　ｂｙ　ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｓｔａｇｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　Ｓｅｐ　２００２　ｔＯ　Ｊｕｌ　２００８。ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　１——２　ｖｅｒｔｅ—　ｂｒａｌ　ｂｏｄｙ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｉｎ　７２　ｃａｓｅｓ，≥３　ｖｅｒｔｅｂｒａｅ　ｉｎ　７　ｃａｓｅｓ，ｌｅａｐ　ｓｐｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｉｎ　４　ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅ—　ｄｕｒｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ：ａ）ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ，ｆｕｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｇｒａｆｔ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａ１　ｆｉｘａｔｉｏｎ．ｂ）ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｎ—　ｔｅｒｉｏｒ　ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ　ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ．Ａｌ１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｏｒｅ　ｔｈｅ　ｂｒａｃｅ　ｆｏｒ　３～６　ｍｏｎｔｈｓ，１２～１８　ｍｏｎｔｈｓ　ａｎｔｉ—ＴＢ　ｄｒｕｇｓ　ｐｏｓｔ—　ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｇｕｌａｒ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｔｅｓｔｓ　ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌ—　ｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　２－－９　ｙｅａｒｓ，ｗｅｒｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ　ｃｕｒｅｄ．Ｓｐｉｎａｌ　ｓｏｌｉｄ　ｆｕｓｉｏｎ　ａｔ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｆａｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇｒａｆｔ　ａｎｄ　ａｄｊａｃｅｎｔ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｂｏｄｉｅｓ　ｗａｓ　ｓｈｏｗｎ　ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ　ｉｎ　ｍｅａｎ　４．７　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ａ　ｋｙｐｈｏｓｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　１８．７０。ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ａ　２。ｌｏｓｓ　ｏｆ　ｋｙｐｈｏｓｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｐｅｒｉｏｄ．Ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｏｆ　２９　ｐａｒａｐｌｅｇｉａ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍ—　ｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｏｎｅ—ｓｔａｇｅ　ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ，ｈｏｎｅ　ｇｒａｆｔ　ｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｔｉ—ＴＢ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｃｕｒｅ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｓｐｉｎａｌ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ；ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔ；ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ；ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　

骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核约　

占５０％，对患者的生活质量造成了极大的威胁，治疗颇为棘　手。近十多年来，脊柱结核的治疗发展迅速，特别是手术治疗　取得了可喜的进步，从简单的脓腔和病灶清除到强调重建脊　

柱稳定性的重要性，内固定技术的应用大大缩短了病程，降　

低了畸形发生率，有效促进了结核病变的愈合。一期结核病　灶清除、植骨融合、内固定已成为脊柱结核手术治疗的代表　性术式｜１ｊ。作者对本院２００２年９月至２００８年７月手术治疗　

的７９例胸腰椎结核患者总结报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组共７９例，男５５例，女２４例；年龄１７～　６４岁，平均３７．５岁。病程２－－３７个月，平均６．５个月。病变　

范围为Ｔ　～Ｓ　，病灶累及１～２个椎体７２例，大于等于３个　椎体７例，其中跳跃性脊柱结核４例。经Ｘ线摄片、ＣＴ或　

ＭＲＩ检查诊断为脊柱结核，并经术后病理检查确诊。该组患　者均有明显的腰背部疼痛及局部叩击痛，椎体严重破坏或塌　

陷，椎旁寒性脓肿形成或腰大肌、髂窝脓肿，后凸畸形或合并　

有脊髓损伤。术前平均脊柱后凸畸形角度（Ｃｏｂｂ角）平均为　２３．８０。（１４。～６７。），２９例患者有神经功能损害，均为胸段或胸　腰段脊柱结核。术前依据美国脊髓损伤学会神经功能分级标　

＊本文通讯作者：肖增明　实用骨科杂志第１８卷，第５期，２０１２年５月　

准评定，Ｂ级２例，ｃ级１ｏ例，Ｄ级１７例，Ｅ级５Ｏ例。　

１．２术前治疗　常规拍摄胸部正侧位Ｘ线片排除粟粒性肺　结核，术前痰涂片及培养排除开放性肺结核。接受２～４周抗　

结核化疗，应用四联（异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺或　乙胺丁醇）抗痨治疗，监测肝肾功能，使用护肝治疗，患者全　

身中毒症状（如午后低热、盗汗等症状）明显改善，食欲好转，　血沉每小时小于６０　ｍｍ或持续下降，血红蛋白大于９０　ｇ／Ｌ，　

即可行手术治疗。术前常规备血，排除艾滋病等免疫缺陷性　疾病。若截瘫进展迅速或脓肿即将破溃，根据病情可考虑尽　

快手术。　１．３手术方法　１．３．１经前路病灶清除，椎体间植骨融合并内固定术　采　用气管插管全麻。主要经胸腔、胸膜外途径，胸腰段及腰椎结　

核采用肾切口或低位肾切口从腹膜后人路。首先清除椎旁脓　肿或腰大肌脓肿、髂窝脓肿，彻底清除结核病灶，包括病变区　

内所有病变组织如脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死　间盘、坏死液化组织等，并用薄骨刀凿去硬化骨，直到正常新　鲜松质骨。对有脊髓受压及椎管内脓肿者需要彻底减压，清　

除病变的后纵韧带及其下潜在的结核膜以暴露出硬脊膜，彻　

底清除病变组织，解除脊髓压迫，减压时需特别小心，勿伤及　硬脊膜，防止结核累及蛛网膜下腔。另注意通过病灶的清除，　敞开并清除对侧的病变组织。在邻近的正常椎体上行Ｚ—　

ｐｌａｔｅ、Ｋａｎｅｄａ等前路节段系统内固定。按照“ｚ”型脊柱内固　定钢板的方法，先置入各一枚椎体螺钉，适当撑开，矫正脊柱　

后凸畸形以及恢复椎体的高度。局部反复冲洗后，测量椎体　骨缺损的高度，切取合适的自体髂骨、肋骨嵌入椎体骨缺损　

处，进行自体植骨。局部应用链霉素２～３　ｇ，喷洒生物蛋白　胶，留置硅胶引流管，逐层缝合。经胸腔人路或胸膜撕裂者，　常规放置胸腔闭式引流。　

１．３．２后路椎弓根固定术并前路病灶清除、椎体间植骨融　

合术先行后路椎弓根钉棒系统固定和矫正脊柱后凸畸形，　改变手术体位，胸椎结核采用经胸膜外入路，胸腰段结核采　

用肾切口或低位肾切口，均从严重侧进入。完成切开暴露后，　先吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结　核病灶，完成椎管内脊髓减压，植入自体肋骨／髂骨于椎体骨　

缺损处，局部应用链霉素２～３　ｇ。本组７例，其中采用Ｈａｒ—　ｒｉｎｇｔｏｎ　４例，Ｌｕｑｕｅ　３例。　１．４术后处理术后常规使用广谱抗生素治疗３～５　ｄ，根　据患者体温及血常规决定停用或延长时间。术后２～３　ｄ切口　

引流量少于１５　ｍＬ拔除引流管，胸腔闭式引流量少于５０　ｍＬ　予拔除。无截瘫者术后卧床１～２周后可佩戴专门定制支具　

下床活动。支具佩戴３～６个月，复查ｘ线植骨愈合后可解除　支具。合并截瘫者，根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续用　异烟肼、链霉素、利福平及吡嗪酰胺或乙胺丁醇抗痨治疗　

１２～１８个月，必要时延长至２４个月。我们使用异烟肼＋利福　

平十吡嗪酰胺或异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇，异烟肼的剂量　每日３００　ｍｇ，利福平每日４５０～６００　ｍｇ，吡嗪酰胺每日２Ｏ～　３０　ｍｇ／ｋｇ，乙胺丁醇每日７５０　ｍｇ，链霉素７５０　ｍｇ肌注，每日　

一次，总量不超过６０　ｇ。同时每日给予维生素Ｂ　４　ｍｇ。用药　期间根据个体化作适当调整，同时注意检查肝肾功能及血　

沉，前３个月每月检查一次，后根据病情可每３个月复查。根　据药物毒性反应适当调整方案，加强营养支持及对症治疗，　

纠正贫血或补充人血白蛋白。术后随访２～９年，定期进行临　床和影像学观察。　

２　结　果　２．１　手术时间和出血量该组病例手术时间２．１～６．０　ｈ，　

平均２．７　ｈ。出血量６００￣１　７００　ｍＬ，平均９５０　ｍＬ。　

２．２手术创伤和并发症　暂时性窦道形成２例，经过换药　于４周～２个月愈合，１例术后４个月局部结核复发，经再次　病灶清除，保留植骨块及内固定系统，更改化疗方案，１．５年　

后治愈。１年后发生腰椎后路内固定器械Ｌｕｑｕｅ棒断裂　

１例，植骨块已完全融合，２年后予手术取出后路内固定器　械。股神经激惹症状２例，表现为股前部疼痛及股四头肌肌　力减弱，经营养神经对症治疗后症状消失。本组手术病例无　

脑脊液漏、无血气胸发生，无死亡病例。　

２．３　临床疗效　患者术后１～２周症状基本缓解，佩戴量身　定做的胸腰髂支具可下床活动。６～８周后日常生活基本自　理。按以下治愈标准：ａ）全身情况良好，体温正常，食欲良好；　

ｂ）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；ｃ）ｘ线表现脓肿缩小乃　至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；ｄ）３次血沉　

都正常；ｅ）起床活动已经１年，仍能保持上述４项指标。符合　标准的可以停止抗结核治疗，但仍需定期复查。随访２～９　

年，平均５．１年，该组病例全部治愈。７９例前路植骨病例，界　面骨性融合时间平均４．７个月，后凸畸形平均矫正１８．７。，随　

访期内丢失２。。７９例患者中合并截瘫２９例，除２例外其他患　者术后神经症状均得到明显改善。术后ＡＳＩＡ分级，Ｂ级　

１例，Ｃ级１例，Ｄ级２例，Ｅ级７５例。　３讨　论　

３．１　手术治疗脊柱结核的发展　在手术治疗脊柱结核的过　程中，国内外许多学者进行了不断的尝试。１９１１年Ａｌｂｅｅ和　

Ｈｉｂｂｓ开始采用后路植骨融合术治疗脊柱结核，１９３４年日本　骨科学者Ｉｔｏ（伊藤）等报告采用病灶清除术治疗腰椎结核，　

因当时无有效的抗结核药物支持，多数病例治疗效果不良。　

国内方先之等　自１９５１年始提倡手术对骨与关节结核病灶