浙江创伤外科２０１２年６月第１７卷第３期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍ￣ｉｃ，Ｊｕｎｅ　２０１２，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．３　粘连性肠梗阻手术时机选择　季剑芳潘晓峰　·３８７·　·诊治分析·　【摘要】　目的探讨粘连性肠梗阻手术治疗的时机，总结经验。　方法回顾性分析２００４年１２月至２０１０年１２月在本院进行手术治　疗的粘连性肠梗阻５８例患者的ｌ临床资料，总结分析手术治疗的时机、方法和『临床效果。　结果手术治疗的５８例中治愈５７例，Ｉ例死于中　毒性休克。术后伤口感染４例，经换药治愈４例，两次出现梗阻者２例，均经保守治疗缓解。　结论粘连性肠梗阻的最佳手术时机应在肠　绞窄发生之前。　【关键词】肠粘连；肠梗阻；手术时机　【中图分类号】Ｒ５７４．２　【文献标识码】Ａ　粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见　的．其发生率占各类肠梗阻的２０％～　４０％｜ｌＪ，其手术治疗时机的把握依然是　外科医生需要面对并且迫于解决的难　题．处理不当常可造成严重后果。本院自　２００蚪年ｌ２月至２０１０年ｌ２月共收治粘　连性肠梗阻１１９例，现将手术时机进行　探讨　１临床资料　１．１一般资料：１１９例中．男６８例，女　５１例；年龄７２８５岁，平均年龄４３．５岁。　有腹部手术史８５例（７１．４％）。手术治疗　５８例（４８：８％）。术中发现肠管绞窄坏死　１３例，其中５例人院时即诊断为绞窄性　肠梗阻。余８例人院时以不全性粘连性　肠梗阻先行保守治疗，失败后改为手术　治疗。　１．２方法：采用粘连松解、索带切除等　方法解除梗阻，肠坏死者行肠切除吻合　术．有６例因小肠广泛粘连而行小肠插　管内固定排列术４例，短路手术２例。　１－３结果：非手术治疗的６１例中治愈５９　例，死亡２例。手术治疗的５８例中治愈　５７例，１例死于中毒性休克。术后伤口感　染４例，经换药治愈４例　术后５～７天，两　次出现梗阻者２例，均经保守治疗缓解。　。　｝　２讨论　２．１　手术指征及手术时机：粘连性肠梗　作者单位：３２３６００云和．浙江省云和县　人民医院　阻是普外科常见的急腹症．多数可经非　手术治疗后好转，但患者往往因梗阻时　间长，感染中毒、休克及呼吸循环功能障　碍、而再行手术治疗．导致术后并发症及　死亡率增加。故最佳手术时机应选在有　“绞窄趋势”时进行。手术指征为：①已发　生绞窄；②有绞窄趋势；③经非手术治疗　无效　。笔者认为出现以下情况变化时　可以选择手术：①症状及体征的变化：　凡在非手术治疗期间出现腹痛剧烈、或　在阵发性加重之间仍有持续性疼痛、呕　吐剧烈而频繁、体温升高、脉率加快、呼　吸频率或腹围增加、有明显腹膜刺激征、　腹部出现固定－压痛点者。考虑有绞窄趋　势。本组有２例过分地依赖胃肠减压，　不适当地延迟手术时间，出现肠绞窄，　术中行肠切除，教训深刻。②腹部Ｂ型超　声检查：Ｂ超出现以下征象可以作为诊　断绞窄性肠梗阻的诊断依据：连续观察　病变５分钟无肠蠕动可以确定为无活力　肠管；肠系膜上动脉末期舒张压降低，　同时阻力指数增加。③多层螺旋ＣＴ：多　层螺旋ＣＴ不仅可以对肠梗阻是否发生　绞窄提供可靠的依据，而且对梗阻的部　位及梗阻的原因也有较高的诊断价值。　Ｙｅｎ等　研究发现ＣＴ对小肠缺血的诊　断敏感性为８３％。特异性为９２％，阳性　率为７９％。阴性率为９３％．它在绞窄性　肠梗阻的诊断中价值高于腹部平片和Ｂ　超，能够发现绝大多数需要手术介入的　肠梗阻患者。在ＣＴ图像上见到以下特异　性的图像时就有明确的开腹手术指征：　漩涡征；双晕征或靶征；肠厚壁复合体；　血性腹腔积液或肠液：门脉气栓或肠壁　间积气。本组５８例手术治疗的患者中，　有５３例术前行ＣＴ检查，有１１例诊断为　“绞窄性肠梗阻”．术中发现肠管绞窄坏　死有１３例。④非手术治疗有效，但反复　频繁发作的粘连性肠梗阻患者，因内疝　形成导致不完全性肠梗阻的患者虽然经　保守治疗后有一定的效果。但症状反复　者，均需要考虑手术治疗。　２．２肠粘连术后的预防：由于外科技术　的发展与提高，腹部手术后的肠粘连逐　渐减少，有相当一部分是可以预防的。下　剜措施对减轻术后肠粘连有较大帮助：　①手术操作要稳准轻快，提拉肠管要轻　柔，可不牵拉的肠管就不去干扰：彻底清　除腹腔内血液、渗出液、脓液，防止包括　滑石粉在内的异物存留．避免大块组织　结扎；腹腔引流尽量少放置，引流管的放　置应尽可能顺应解剖生理的要求，引流　距离要短而直接，避免引流管扭曲、受　压；缩短术中肠管暴露时间，避免干纱　条试擦肠管，采用腹膜化来减少剥离后　残留的粗糙面；术毕关腹前，根据相关文　献介绍，本组用甲硝唑液冲洗后。再把低　分子右旋糖酐注射液２００　ｍｌ灌入腹腔　并保留，在预防肠粘连中有一定作用。本　组５８例，术后２例再次发生肠梗阻．经　保守治疗后好转。②术后除鼓励病人早　期下床活动外，还应用促进胃肠动力的　药物及中药“扶正理气汤”，以促进肠蠕　动尽快恢复，减轻肠粘连。③值得注意　的是，有肠粘连的情况下．肠蠕动紊乱常　

为肠梗阻发生的诱发因素，应提醒病人　·３８８·　注意：术后１年内，饮食方面应避免暴饮　暴食，宜少食多餐，避免进食易产气、难　消化的食物，忌食过敏性食物等可引起　肠蠕动紊乱的因素，以减少粘连性肠梗　阻的发生。　参考文献　１吴在德．外科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版　浙江创伤外科２０１２年６月第１７卷第３期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ。Ｊｕｎｅ　２０１２，Ｖ０１．１７．Ｎ０．３　社．２０００：５２０．　２施维锦。王志曾．粘连性肠梗阻的手术指　征．中国外科专家经验文集［Ｍ】．沈阳：沈　阳出版社。１９９３：４６９．　３　Ｙｅｎ　ＣＨ，Ｃｈｅｎ　ＪＤ，Ｔｕｉ　ＣＭ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｈｅｒｉａ：ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔａｍｇｒａｐｈｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｄｉｆｅｒｅｎ—ｔｉａｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ａｄｈｅｓｉｖｅ　ｓｍａｌｌ　ｂｏｗｅｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ａｓｓｏｃ，２００５，６８　［收稿日期：２０１１－０９—１５］　（编辑：李谷）　·诊治分析·　超关节外固定加有限内固定治疗开放性Ｐｉｌｏｎ骨折　朱慧华毛兆光　【摘要】　目的探讨超关节外固定加有限内固定治疗开放性Ｐｉｌｏｎ骨折的临床疗效。　方法３６例开放性Ｐｉｌｏｎ骨折均行超关节外固定　加有限内固定治疗。将伤口彻底清创后，稳定性骨折复位后可直接固定；对不稳定骨端和粉碎骨块整复后先用螺钉或克氏针固定，不剥离骨膜，　使分离的骨折端和骨块互相靠拢以增强骨折端的稳定性，然后超关节外固定。　结果术后随访４～２７月，平均１３月。３６例中３１例伤口Ｉ期　愈合（８３．７％）；骨折愈合时间２￣６个月，平均３个月。踝关节功能活动功能和骨折愈合按Ｊｏｈｎｅｒ－Ｗｒｕｈ评分标准进行评定，优１１例，良２Ｏ例，可　３例，差２例（优良率９１．６％）。１２例（３３．３％）发生针孔部位浅表感染；５例（１３．９％）出现针孔局部疼痛；１例（Ｚ８％）因过度负重而引起固定针断　裂；经相应处理均获得痊愈。无医源性神经血管损伤，无骨髓炎等并发症。　结论超关节外固定加有限内固定治疗开放性Ｐｉｌｏｎ骨折是较为　理想的方法．其固定确切、操作简单，对骨生长的生物学及生物力学环境影响小，有利于骨折愈合。　【关键词】关节；开放性骨折；外，骨折固定术；有限内固定　【中图分类号】Ｒ６８３．４２　【文献标识码】Ａ　关节部位开放性骨折大多涉及关节　面。目前虽然创口处理方法不断改进，　抗生素不断更新换代。但此类疾病的疗　效仍不令人满意，并且远期并发症发生　率较高。如何修复此类损伤，恢复肢体　功能。减少残疾，是骨科一个古老而又重　要的课题。２００２年２月至２０１０年１月　本院应用超关节外固定加有限内固定治　疗３６例开放性Ｐｉｌｏｎ骨折。疗效满意。　报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料：本组３６例（３８肢），男　２７例，女９例。年龄最大７０岁，最小１５　岁。平均３６岁。致伤原因：车祸伤２２例　（２３肢），压砸伤９例（１０肢），高处坠落　伤５例。其他部位合并损伤者ｌ７例。均　为开放Ｐｉｌｏｎ骨折；就诊时间伤后３０分　钟一１０小时。　作者单位：３１４１２３江山，浙江省江山市　人民医院　’　１．２手术方法　１．２．１伤口处理：取创面渗液标本送培　养和药敏试验后予手术区域消毒肥皂水　刷洗并大量生理盐水反复冲洗３遍后，　用双氧水冲洗、浸泡创面，经生理盐水冲　洗后用２‰新洁尔灭液浸泡创面３～５　分钟．再用生理盐水冲洗后碘伏液行手　术区域消毒２遍。再次取创面渗液标本　培养和药敏试验。完毕后铺巾，先作创面　彻底清创．去除所有的失活组织及可疑　失活组织。　１．２．２骨折处理：在Ｃ型臂Ｘ线机透视　下手法牵引挤压复位后肢体缩短可纠　正，骨块无明显移位，关节面平整，能基　本恢复力线和对位者可安装外固定架进　行固定以维持复位：同时采用２～３枚加　压螺钉或克氏针内固定粉碎骨折。若手　法复位后关节面不平整、有明显碎骨块　且无法通过手法牵引复位者．可用克氏　针内撬拨分离移位的骨折块，使其最大　限度的矫正。并恢复关节面平整。骨质缺　损过多者可行自体骨移植。　１．２～　闭合伤口：骨折固定后，根据创口　的不同情况采用不同方式闭合伤Ｅｌ：①　皮肤无缺损或缺损较小者，直接缝合。②　皮肤损较多．缝合有张力时。行减张缝合　或植皮术来闭合伤Ｉ：１。③创Ｉ＝Ｉ巨大，皮肤　软组织损伤严重。有血管、神经、肌腱、韧　带外露时，用临近组织覆盖，敞开创口，　无菌湿敷料覆盖创面，每隔２天换药．生　长出新鲜肉芽组织后，１周内行局部植　皮或转移皮瓣闭合伤Ｅｌ。３６例中１２例　伤口经清创后直接关闭；７例经皮肤减　张游离植皮闭合：胫后动脉穿支皮瓣修　复胫前软组织缺损４例，修复内踝皮肤　软组织缺损２例：５例外踝及足背部皮　肤软组织缺损患者行腓动脉穿支皮瓣修　复创面；６例邻近筋膜皮瓣。　ｌ－３术后处理：术后根据创面渗液标本　培养和药敏试验结果针对性应用抗生　素：并预防血栓形成、褥疮等并发症。观　察伤Ｉ＝Ｉ皮瓣的血液循环，应用解痉抗凝　药物。定期更换敷料，酒精滴针孔防止针　道感染。