第二师41团医院
科别：疼痛

治 疗 同 意 书
床号： _________________

住院号： ______________

患者姓名： 性别： 年龄：
治疗前诊断：
拟行治疗名称/方式：膝（左右）关节腔玻璃酸钠注射液灌注治疗
拟行麻醉方式：局麻。
拟行治疗日期：20 - - （ 1次/隔 3~4日，4次/疗程）
本次治疗中/治疗后可能发生的并发症及危险告知如下：
1 .局麻药物过敏；
2 .治疗中出血、休克或术后血肿；
3•治疗中损伤邻近组织或器官
；
4. 切口（穿刺口）感染，切口疤痕；
5. 穿刺口感染
6 •心血管并发症
7. 心血管并发症
8. 心血管并发症
9. 脑血管意外
10. 胃肠道并发症
11 .泌尿系并发症
12•脑血管意外
13.
14.
15.
16.
17.
18.

（*本院规定：患者/患者家属不得以任何形式向医务人员馈赠 “红包”）
以上诸项病情严重者均可危及生命乃至造成死亡。
患者本人或家属已经认真阅读了以上各项内容，经治疗医生以通俗的语言详 细
解释了该治疗的风险和可能发生的并发症，患者本人及家属已经了解治疗的目 的及
本同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该治疗，愿意承担该 手术的
风险。若在执行治疗的过程中，出现本治疗同意书未预先告知的治疗前无 法预料的
特殊情况，为了抢救患者的生命，或者为了患者的根本利益，患者方同 意并接受医
师根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的治疗措施。
我已详细阅读以上内容，对医护人员的解释清楚理解，经慎重考虑，我/家 属/
委托人对本手术意见如下：（同意/不同意）
患者意见： 患者签字：
签字时间：20 年 月 日 时分
患者家属/委托人意见： 患者家属/委托人签字：
与患者的关系：
签字时间：20 年 月 日 时 分
科主任:
手术签字日期：20 年 月 日 时 分

治疗同意书签字须知
尊敬的患者及家属：
您或您的家属因病（伤）在我院接受治疗，无论治疗大小，客观上均存在着
一定风险。在您决定实施治疗前，医师有责任向您讲清，说明有关可能发生的并 发
症及严重后果，病情及治疗复杂时，可能因突发的意外而危急生命，希望您逐 项仔
细阅读，在不理解时，务必在治疗实施前询问清楚，同意实施治疗后，请在 同意书
上签名，同时治疗医师按医疗规则进行认真准备， 仔细观察及操作，相互 配合，及
时处理意外情况，在紧急情况下，为了抢救患者的生命，治疗医师有权 做出相应处
置，请病人和家属给予理解和支持，服从医院的诊疗措施。

医师: