中石化销售企业食品安全事件（事故）免

责协议书

甲方：中国石油化工股份有限公司**分公司（事发单位名称）法定代表人：

地址：

邮编：

电话：

乙方：（消费者名称）

身份证号码：

地址：

邮编：

电话：

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下达成本协议。

乙方于年月日在甲方***加油站便利店购买***食品并食用后，由于***食品过期（或者变质/食品内异物/食品有致病细菌/食品属于国家已公示的不合格产品）等原因，出现身体不适或食物中毒现象，甲方同意向乙方支付人民币***元作为补偿。

甲方已于【】年【】月【】日通过【】方式向乙方支付了上述相应赔偿金额。同时乙方同意在甲方支付乙方相应补偿金额后，此事处理即告终结，甲方不再对乙方负有任何其他经济或法律责任，乙方放弃其他任何权利主张，保证不再就此事以任何形式和任何理由再次向甲方提出其他任何要求，甲方不承担任何责任。

双方因本协议产生纠纷的，应友好协商解决，协商不成的，任一方有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

本协议书经甲方签字并加盖公章且乙方签字后生效。

本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

法定代表人或授权代表：法定代表人或授权代表：年月日年月日

盖章：盖章：