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2016甲状腺结节临床诊疗指南


⑤恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作 出原发性或转移性肿瘤的诊断
1. 甲状腺激素
• TSH 为必测项目(BEL 1, 等级 A) 若 TSH 降低,测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高,测 FT4 和 TPOAb(BEL 2, 等级 A)
• 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时,测 Tg 抗体(BEL 3, 等级 B)。 • 不推荐将血清甲状腺球蛋白(Tg)用于诊断甲状腺结节(BEL 2, 等级 A)。 • 甲状腺恶性肿瘤术前,可检测血清 Tg 水平(BEL 4, 等级 D)。 • 建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb(BEL 3, 等级 B)。
A)
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
当多于 2 个结节时,根据上述诊断标准,不建议进行 FNA(BEL 3, 等级 C) 若进行同位素核素扫描,不建议对热结节进行活检(BEL 2, 等级 B)
当发现可疑颈部淋巴结病变时,建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检(BEL 2, 等级 A) 建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白(Tg)和降钙素水平 (BEL 2, 等级 A)
3. PTH
• 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。(BEL 3, 等级 B)
放射性核素扫描
• 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围,以及疑似 异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者,需要进行放射性核素扫描(BEL 2 , 等级 A)。 • 在缺碘地区,当患者 TSH 水平低时,应当进行此项检查以排除自主 功能性甲状腺结节(BEL 3, 等级 B)。 • 单纯 TSH 升高,无论是否存在碘缺乏,都建议进行闪烁扫描以评估 是否适合放射性碘治疗(BEL 2, 等级 B)。
以下甲状腺结节推荐进行 FNA(BEL 2, 等级 A): ①囊下或气管旁病变 ②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 ③有甲状腺癌个人或家族史 ④伴有并发症(如发声困难) ⑤高风险结节且直径>10 mm ⑥中等风险结节且直径>20 mm ⑦低风险结节直径>20 mm 且结节不断长大,有高危病史, 未进行甲状腺手术或者射频融治疗 • 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检(BEL 2, 等级
细胞学分型(BEL 2, 等级 A)
①不能确诊(诊断证据不足或不充分) 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足
②良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 性甲状腺炎,囊肿
桥本或肉芽肿
③不确定(意义不明的滤泡性病变或非典型病变;滤泡性肿瘤或疑似滤 泡状肿瘤) ④可疑恶性 标本提示恶性病变,但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准
海绵状回声(结节内>50% 为纤细分隔的囊性结构)
囊性结节包膜光整
大部分囊性结节(>50%)含胶质成分(强回声伴「彗星尾」 征)
结节边缘「蛋壳样」钙化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
恶性结节的超声特点
乳头状癌 实性低回声(相对于甲状腺前的肌肉)结节, 可能含高回声灶但不伴后方声影(即微钙化灶) 实性低回声结节,结节内部血流丰富,周边无血 流信号 结节纵横比>1 滤泡状肿瘤(腺瘤或癌) 等回声或轻度低回声结 节伴结节内血管增生且 有明显的声晕
• 2.5 热消融术
• 进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗( BEL 2, 等级 C)。 • 在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类(BEL 3, 等级 B)。
• 2.6 放射性碘治疗 • 适应证: • 高功能/有症状的甲状腺肿,特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征 但拒绝手术的患者(BEL 2, 等级 A)。 • 非毒性 MNG 伴冷结节时,治疗前应进行 FNA 检查(BEL 3, 等级 B) 。 • 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物(BEL 2, 等级 A)。 • 若情况允许,治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物,治疗后一周恢复使用( BEL 2, 等级 B)。
• 2.2 药物治疗 • 不推荐使用左旋甲状腺素(LT4)抑制治疗(BEL 1, 等级 A)。 • 碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者,可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗(BEL 2, 等级 B)。 • 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者,推荐 LT4 替代治疗( BEL 2, 等级 A)。 • 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时,不推荐使用 LT4 来防止复发(BEL 2, 等级 A)。
管理和治理
1. FNA 活检细胞学分型——不能诊断
• 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节,建议重复 FNA 检查(BEL 2, 等级 A),若重复后仍没有足够的诊断依据,考虑进行超声引导下的 CNB(BEL 3, 等级 C)。 • 若一直无法获取足够的诊断依据,建议实施手术。一般情况下,实性 结节不建议随访观察,除非有很明确的临床和超声证据支持。(BEL 3, 等级 C) • 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性(囊性>50%)结节,建议 随访观察。(BEL 3, 等级 C)
• 2.3 手术
• 当因结节造成局部压迫,或超声发现可疑恶性特征时,考虑手术治疗 (BEL 2, 等级 B)。 • 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术,多结节性甲状腺肿则 首先甲状腺全切术(BEL 2, 等级 A)。
• 2.4 经皮无水酒精注射(PEI) • 以下情况推荐使用 PEI:①甲状腺囊肿和混合性(液性成分居多)结 节(BEL 1, 等级 A);②复发的良性囊性结节(作为一线治疗方法 )(BEL 1, 等级 A) • 混合性结节需在治疗前对实性成分取样(BEL 3, 等级 B)。 • 以下情况不推荐使用 PEI:实性结节。对造成压迫症状的热结节,只 有在无其他治疗方式可用时,方可行此方法。
2016甲状腺结节临床诊疗指南
美国临床内分泌医师学会(AACE) 美国内分泌学院(ACE) 意大利临床内分泌协会(AME)
内容
• • • • • • • 甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检 实验室检查 放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理
2. FNA 活检细胞学分型——良性

2.1 随访
• 若无临床症状,长期随访即可(BEL 2, 等级 A),建议每年进行一 次超声检查和 TSH 监测(BEL 3, 等级 B),若随访第一年超声检 查显示结节无变化,那么可以两年后再进行超声检查(BEL 3, 等级 C)。 • 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节, 可不随访(BEL 3, 等级 D)。 • 以下情况建议重复 FNA: • - 临床或超声有可疑发现(BEL 3, 等级 B) • - 结节体积增长>50% 或出现临床症状(BEL 2, 等级 A)。
妊娠期恶性结节的管理 • • 若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性,应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移,应在怀孕 第 4-6 个月时进行手术治疗。 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性,则分娩后立即手术 不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。 若在妊娠晚期确诊为恶性,无论肿瘤是否有侵袭性,手术 治疗应推迟至产后立即治疗。 可疑恶性或恶性结节的患者,若手术治疗推迟至分娩后, 建议将 TSH 控制在较低的水平(如 0.5-1.0mIU/L)。( BEL 3, 等级 B)

疾病范围: 甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为3%-7% ,超声检测偶然发现的甲状 腺结节的发病率为20%-76%。 此外,在触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48% 经超声检查发现 为多个结节。
甲状腺超声
适用范围 • 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑 颈部淋巴结恶性病变的患者(BEL 2, 等级 A)。 • 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的 筛查手段(BEL 4, 等级 C)。
2. 降钙素
有下列情况时建议检测降钙素水平: • ①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性(BEL 3, 等级 B); • ②疑似髓样癌(MTC)或多发性内分泌肿瘤 2 型(MEN2)以及有上 述两种疾病家族史的患者(BEL 2, 等级 A) • 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验(BEL 3, 等级 C)。
低风险结节超声特征
(恶性风险约为 1%)
①甲状腺囊肿 ②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征 ③等回声海绵状结节
中等风险结节超声特征
(恶性风险约为 5%-15%)
轻度低回声或等回声结节,圆或卵圆形,边缘光滑或欠光滑 时,出现以下特征: ① 中央血管生成 ②弹性成像硬度增加 ③伴粗大钙化或边缘连续性钙化 ④ 伴不明强回声灶
低回声结节伴边缘毛刺或分叶征
低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声(相对于周围软组织)结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化
甲状腺结节的超声恶性风险分级(BEL 4, 等级 C) • 低风险结节 • 中等风险结节 • 高风险结节超声
3. FNA 活检细胞学分型——不确定
• • 低风险 在综合考虑各种临床指标的情况下,如个人或家族史,病 变大小,超声或弹性成像等,可采取保守治疗(BEL 3, 等级 C)。
• 高风险 • 对大部分此类患者,推荐手术治疗(BEL2,等级 A)。
4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性
5. FNA 活检细胞学分型——恶性
• 禁忌证: • 妊娠和哺乳期妇女(BEL 2, 等级 A)。 • 育龄期妇女,治疗前应进行妊娠试验(BEL 2, 等级 A)。
• 治疗后随访: • 建议长期监测甲状腺功能(BEL 2, 等级 A)。 • 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复 发,可再次进行放射性碘治疗(BEL 3, 等级 B)。
高风险结节超声特征
(恶性风险约为 50%-90%)
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